方之勇從陰陽兩虛論治顫證驗案一則

高 甜，方之勇

(1.湖北中醫藥大學 中醫臨床學院，湖北 武漢 430000；2.湖北中醫藥大學 附屬襄陽市中醫醫院，湖北 襄陽 441000)

帕金森一病，起病隱匿，發展緩慢，初發癥狀以震顫居多，故中醫將其歸于“顫證”范疇[1]。顫證是以頭部或者肢體搖動顫抖，不能自制為主要臨床表現的一種病證，輕者表現為頭搖動或手足微顫，重者可見頭部振搖，肢體顫動不已，甚則肢節拘急，失去生活自理能力。本病之病因較多，多見于風陽內動、痰熱風動、髓海不足、氣血虧虛等，尤以內傷為主，且以年老體弱者多見，古代醫家大多數認為其基本病機乃為肝風內動。方之勇主任醫師現為湖北省襄陽市中醫醫院腦病科主任，碩士研究生導師，襄陽市隆中名醫，中國民族醫藥學會腦病學會理事，湖北省中醫中藥學會腦病專業委員會副主任委員，襄陽市神經病學會副主任委員，湖北省襄陽市中醫學會常委，擅長運用中西醫結合診治中風、眩暈、帕金森、肌無力、失眠等疾病。方老師通過多年的臨床觀察，認為對于老年患者而言，“脾腎陽虛，肝陰不足”為此病的主要病機，在臨床治療中多采用滋陰熄風、溫陽通絡之法，行之有效。筆者通過近兩年的門診跟師學習，現將方老師臨證的典型病案一則報道如下，以期為今后的臨床提供有益借鑒。

1 病案舉隅

患者，魏某，女，66歲，已婚，2019年3月29日初診。以“雙手進行性震顫1年余，加重3月”為主訴來襄陽市中醫醫院就診。既往有“高血壓”“冠心病”病史2年余，平時口服苯磺酸左旋氨氯地平片2.5 mg，1次/d，阿司匹林腸溶片100 mg每晚，瑞舒伐他汀鈣片10 mg每晚，血壓平時未監測。患者自訴2018年1月無明顯誘因出現雙手輕微顫抖，伴不自主搓丸樣動作，運動時減少，靜止時明顯，未規范治療，近3月感雙手顫抖加重，右手拿捏筷子，雙手系鞋帶動作欠靈活，曾在當地醫院行帕金森治療后(美多芭0.125 mg/次，早/日)效果欠佳，遂來我院尋求中醫治療。刻下：雙手震顫，伴不自主搓丸樣動作，靜止時明顯，行動欠靈活，時有麻木不溫，自汗畏寒，胸脅脹滿，不思飲食，夜寐差，二便調，舌暗紅，苔少，脈沉細弱。查體：神清，形體適中，精神欠佳，雙上肢稍震顫，肌力正常，步態正常，生理反射存在，病理征陰性，心電圖無異常，頭顱CT提示老年性腦改變。診斷：顫證陰陽兩虛證。治以溫陽通絡、滋陰熄風之法，擬方：白術30 g，白芍30 g，醋鱉甲30 g，生地黃15 g，山麥冬15 g，干姜6 g，石斛30 g，黨參30 g，細辛6 g，炒僵蠶10 g，砂仁10 g，瓜蔞皮30 g，升麻6 g，甘草10 g。1劑/d，200 mL，分早晚服用，3周后復診。

2019年4月19日復診。患者自訴胸脅脹滿、自汗畏寒、不思飲食等癥狀較前稍有緩解，震顫、雙手搓丸樣及右手拿捏筷子癥狀未見明顯減輕，夜寐欠安。據此推斷患者脾腎陽氣漸升，肝陰尚未得以滋潤，故在原方基礎上調整白芍45 g，以增強養陰柔肝之效；患者伴有夜寐欠安，為肝陰血不足無以濡養心神所致，故原方中加用酸棗仁以養心安神，且可加強補肝陰之功。3周后復診。

2019年5月10日三診。患者胸脅脹滿不明顯，自汗畏寒癥狀消失，納食可，夜寐較前好轉，訴雙手仍有震顫，但搓丸樣動作減少，雙手活動較前稍靈活。據此推斷患者脾腎陽氣已升，肝陰得以滋潤，故在原方不變的基礎上囑患者連服1月。1月后復診。

2019年6月10日四診。患者訴夜寐安，雙手震顫明顯減少，偶有搓丸樣動作，活動較前靈活，據此推斷患者脾腎之陽氣漸充足，肝陰恢復尚可。故在原方中去酸棗仁，余方不變，囑其堅持服藥2月。2月后復診。

2019年8月10日復診。患者訴感雙手震顫不明顯，無搓丸樣動作，拿捏筷子、系鞋帶等較前明顯靈活，生活質量有很大改善。

按：顫證的病位在筋脈，與肝脾腎部位相關。老年患者，脾胃漸損，氣血生化不足，氣之溫煦、血之濡養失職，無以滋養四肢肌肉，《素問·太陰陽明論》有言：“四肢皆稟氣于胃而不得至經，必因于脾乃得稟也”，可見四肢功能正常與否與脾氣密切相關。脾乃后天之本，脾氣虧虛，陰血化生不足，肝無所藏，乃筋脈不得濡養，故可見雙手震顫、行動欠靈活，又因肝為厥陰風木之臟，體陰用陽，肝陰血不足，陰不制陽，陽氣之變動，亦可見雙手震顫，即《素問·至真要大論》所說：“諸風掉眩，皆屬于肝”。腎乃先天之本，肝腎同源，腎藏精，精生髓，肝血不足，腎精虧虛，骨髓生化無源，不能濡養骨骼，亦可見行動不靈活。總之，在此病的發病中，與肝脾腎三臟息息相關，不應忽視。

2 討論

結合此患者的癥狀，除了雙手震顫，伴不自主搓丸樣動作外，還伴有自汗畏寒、不思飲食等一派陽虛之證，舌暗紅，苔少，脈沉細弱，此乃陰虛之征，故中醫辨為陰陽兩虛證，以溫陽通絡、滋陰熄風為治則。在一診的治療中，注重從脾腎入手，因腎、脾乃為先后天之本，二者相互滋生、相互促進。表現在脾的運化，是脾氣和脾陰陽共同的作用，但須依賴于腎氣和腎陰陽的互滋互助，才可健旺；腎藏先天之氣與化生的元氣，需要脾氣的運化及水谷的滋潤及濡養，才能充盛。針對此病案中的老年女性，雖表現為陰陽兩虛，但重在補脾腎之陽，兼以補肝陰，因陽氣通行，氣血則周行于全身，氣血運行通暢，經絡得通。分析本研究所開方藥，其中白術、黨參補脾氣、溫脾陽，白芍養肝血肝陰、抑肝陽，醋鱉甲咸寒，滋肝腎之陰，潛陽熄風，共為君藥；干姜、細辛旨在溫腎之相火，相火旺，脾陽恢復，氣血周行于全身，筋骨可濡養，經絡得通，石斛甘寒，滋腎陰，強筋骨，與君藥合用加強滋腎陰之功，生地黃養陰生津，共為臣藥；山麥冬除煩安神，瓜蔞皮歸肺胃經，利氣寬胸，炒僵蠶熄風止痙通絡，加強君臣熄風通絡之力，砂仁入脾經，化濕和中，旨在補脾氣、溫脾陽，加強君藥白術之功，共為佐藥；升麻乃脾胃引經之要藥也，引白術、黨參、干姜、砂仁于脾經，加強補脾氣、溫脾陽之功，甘草調和諸藥，共為使藥。在二診的治療中，因此時脾腎之陽逐漸上升，故在此次診治中補脾腎之陽與補肝陰并重；在后面復診的治療中，遵原方執行，旨在鞏固和加強脾腎之陽，又可補肝陰，經過多次復診及患者的堅持服藥，最后其癥狀有明顯改善。此病案可證明方之勇老師在治療老年型帕金森一病時注重從“根”抓起，善于運用中醫療法解除患者痛苦，實乃為患者謀福也。

3 結語

目前，西醫學認為帕金森一病是由于黑質多巴胺能神經元變性死亡所致，主要病因尚不能明確，因此在治療中以促進多巴胺分泌為主，但是這種治療只是改善癥狀的對癥治療，不能阻止病情的發展，亦不能治愈。方之勇主任醫師認為在診治帕金森一病時需因人而異，立足長遠，亦不可拘泥于單純的西醫療法或中醫治療，應善于抓住疾病的特點及治療時機，多從脾腎入手，從根抓起，辨證論治與整體觀念相結合，從而更好地解除患者的病痛。