眼底氣病論

蔣鵬飛，彭 俊，彭清華1，*

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007；3.中醫藥防治眼耳鼻咽喉疾病湖南省重點實驗室，湖南 長沙410208)

目之本在于眼底，眼底之本在于神光，神光之本在于精氣。精以成形，氣以推運，所以目能視萬物[1]。氣與眼底息息相關，氣病可以導致眼底病，眼底病的發病也多與氣有關。本研究從生理上與病理上介紹氣與眼底的關系，探討氣導致眼底疾病的機理。

1 氣的作用

1.1 溫養作用

精氣是有營養作用的精微物質，眼受五臟六腑上輸精氣的濡養，才能維持其正常的視覺功能。眼位至高，脈道細微，氣中非清陽精微者難以升騰上達于目。凡能往來出入于眼之經絡脈道，具有生養作用之氣，特名之謂“真氣”。《審視瑤函·目為至寶論》言：“真氣大宜和暢，少有郁滯，諸病生焉。”《證治準繩·雜病·七竅門》指出：瞳神“乃先天之氣所生，后天之氣所成。”

1.2 固攝作用

氣的固攝作用有兩個方面：其一是氣能攝血，就是氣對血液的統攝，使血行脈中，不致溢出脈管之外。若氣虛失統，往往導致種種眼部出血癥。氣對血的推動作用與固攝作用是相輔相成的，使血行流暢又不外溢；其二是氣對津液的固攝，使眼內津液不致溢出眼外，氣虛往往淚溢。

1.3 防御作用

氣能護衛肌表，防御外邪入侵。人體臟腑功能正常，正氣充旺，衛外固密，外邪無從侵入，眼病就不會發生。《素問·刺法論》說：“正氣存內，邪不可干”，正氣是指人體抗御病邪的能力；若正氣不足，則容易發生外感眼病，或病后時輕時重，反復發作，纏綿難愈。

2 氣與眼底的關系

2.1 生理上相依存

視功能(視力、視覺等)的正常活動，離不開氣的推動、溫煦、固攝、氣化和營養等作用[2]。分布于眼底之氣，屬于“真氣”。《審視瑤函》：“真氣者，即目經絡中往來生用之氣，乃先天真一發生之原陽也。”

脾胃氣虛，或因飲食失調，或勞倦過度，或久病虛損，或因疾病影響，脾胃之氣受傷，在眼科癥狀表現為視功能受損，神光不足。氣虛則運化失職，水液代謝異常，可見眼底水腫。氣不攝血，血溢脈外，則見眼底出血。氣虛則清陽不升，中氣下陷，氣血不能上達，則見視盤淡白，血管細小。

2.2 病理上相關

元氣與眼底組織的發育有關，若先天稟賦不足，元氣衰憊，則發生先天性、遺傳性眼底病變，如弱視等；若衛氣不固，無力御邪則六淫病邪侵入，邪郁眼底，發生熱性眼底病變；若宗氣無力推動血行，或氣滯血瘀，則發生青盲、暴盲；若中氣不足，氣不攝血，易發生眼底出血；若營氣不足，則發生視盤淡白、血管狹窄等。氣虛則眼底組織津枯；氣滯則眼底組織水腫；氣逆則可突然失明。

2.2.1 氣虛氣陷 因勞倦傷氣，或久病失養而耗傷元氣，或素體虛弱，致氣機虛衰，不能輸布精微充澤五臟，無以榮目，出現眼瞼下垂，無力抬舉，時欲垂閉，冷淚常流，黑睛生翳而潰陷難斂，視物模糊，不任久視，視物變形，網膜脫離，動脈阻塞，視神經萎縮等。多兼有衛外不固，統攝無權，溫煦失司等全身癥狀，如少氣懶言，倦怠乏力，頭暈自汗，動則汗出，內臟下垂，食少便溏等。

《眼科奇書》認為“內障是氣”，如《眼科奇書》言：“凡男女大小，一切內障眼病，初起之時，不紅不腫，不疼不痛，日久愈不明，皆由怒氣傷肝，氣閉膽口，加以怒氣，忽然斷光，遂成睜眼瞎子，一名反背瞳人。”女子氣虛，若得內障眼病，更應補足正氣，《眼科奇書》載：“如是女病，用生地分兩重加，服后又用白黨半斤或一斤，水煎服。補足正氣，目自然明。如不明，即用生附子法，定無不明之理。明后，連服補中益氣湯三四劑，以固正氣。”

2.2.2 氣滯氣逆 多因情志內傷，或痰濕、食積、外傷、瘀血等阻滯氣機，運行不暢，可致某局部或某一臟腑經絡的氣機不暢，甚或全身氣機不調。單純氣機郁滯，多為眼部脹痛，但稍久則產生一系列病理變化，如氣郁日久可化火，火易炎上，易灼目竅；氣帥血行，氣滯血瘀則病情更重；氣機不暢，津液不得敷布，而致水停痰飲等，其病理變化多種多樣。大凡眼部的火熱證、血瘀證、外傷證、水濕痰飲證等，多與氣機失調有關，如火疳、金疳、瞼弦赤爛、黑睛翳障、胬肉攀睛、云霧移晴、青綠二風、暴盲、青盲、視瞻昏渺、高風雀目等。

2.2.3 氣郁 玻璃體混濁，又名飛蚊癥，《眼科奇書》認為：“初起時見黑花，或見蟲飛，此乃肝膽病。”用羌活一兩、杏仁霜一兩、玄明粉一兩、炒青葙子一兩，如無杏仁，加棗仁一二兩炒凈代之，共為末，每服五錢，百沸水送下。服畢又制，以病好為止，后服補中益氣湯三四劑收功。

3 與氣相關的眼底病

3.1 眼底水腫

人體氣血與津液均化生于脾胃。《黃帝內經》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以成血。”唐容川說：“氣既水也，血中有氣即有水……水與血源并行不悖。”若“氣血功能失調，不能化生津液，瘀阻脈道，血不行即為水”，水液滲漏于眼底，則可導致眼底組織水腫。若風驟變，內淫于肝，肝經風氣郁于肺衛，則肺氣不宣，不能通調水道，下輸膀胱，致使水液運行失常，上犯目竅，潴留于眼底，發為水腫。水液的運行排泄，與肝氣的疏泄不可分。唐容川說：“氣行水亦行”，若肝失調達水泄，氣血運行不暢，氣不行水，則水濕泛濫于眼底，滯為水腫。

3.2 玻璃體積血

目前中醫治療玻璃體積血，病機上注重氣虛，在證型上氣虛證亦多見。彭清華教授治療玻璃體積血的散血明目片中有大量行氣藥物，《內經》說：“氣為血之帥”，氣虛則血瘀，除玻璃體積血外，黃斑水腫、中漿、中滲、糖尿病視網膜病變等眼底滲出性、出血性疾病都存在血瘀表現，在活血化瘀藥基礎上予以行氣、理氣，能更快地促進瘀血吸收。

3.3 眼底出血

眼底出血可見于以局部病變為主的視網膜靜脈周圍炎、視網膜靜脈阻塞、視盤血管炎Ⅱ型、中心性滲出性脈絡膜視網膜病變、高度近視黃斑出血及外傷性眼底出血等。中醫眼科根據患者的主訴分別稱為暴盲、視瞻昏渺、云霧移晴、螢星滿目等；依其客觀體征則稱為目衄、血灌瞳神，概屬于血證的范疇。氣能行血，血能載氣，即所謂氣行血行，氣血相互為用。氣郁、氣逆：若因某種精神因素，致使氣機不利，郁于目絡則造成氣滯血瘀；或因氣血升降失調，氣行逆亂，氣沖于目絡，則絡破血溢。

3.4 視網膜動脈阻塞

此病屬中醫“暴盲”范疇，發病急驟，多為單眼發病，延緩救治，可造成永久性失明，預后較差，是眼科急重癥。此病可因忿怒暴悖，氣機逆亂，導致氣血郁滯，血絡瘀阻[3]，竅道不利，《審視瑤函》中介紹了以加味逍遙散解除氣郁治療此病。劉悅等報道了以疏肝解郁、補脾益氣的柴胡桂枝干姜湯(柴胡15 g、桂枝10 g、干姜10 g、牡蠣10 g、黃芩10 g、甘草10 g、白術10 g、升麻10 g、當歸10 g、地龍10 g、川芎10 g、紅花10 g、桃仁10 g)配合針灸通絡明目，治療20天后，視力有所提高，眼底櫻桃紅斑消失[4]。

3.5 視網膜色素變性

中醫定義視網膜色素變性為“高風內障”，在《秘傳眼科龍木論·高風雀目內障》中記載“惟見頂上物。”《原機啟微》中對其并發癥也有一定的認識：“多年瞳子如金色。”《雜病源流犀燭·目病源流》謂本病“亦有生成如此，并由父母遺體”，認為此病的發生主要是由于先天稟賦不足所致。與此同時還記錄了此病的預后和轉歸：“至晚不見，曉則復明，蓋元陽不足之病。”視網膜色素變性發展到晚期還可并發白內障和視神經萎縮導致患者完全失明：“不則，變內障者有之，變青盲者有之。”視網膜色素變性的病因以虛為主，或腎陽虛虧，命門火衰，陽虛而不制陰，陰氣漸盛，陽氣下陷于陰中；或肝腎兩虧，精血不足，陰陽不濟，陽氣不能為用；或脾胃虛弱，清陽不升，濁陰上盛，陽不彰明；或氣血不足，氣虛無以攝血，血虛致瘀，阻礙氣機等。

此病中后期有視網膜血管狹窄及脈絡膜毛細血管萎縮，視網膜色素變性患者存在眼部血流量的改變[5]，視網膜的營養供應主要是靠脈絡膜的血液循環來完成，因此如何解決脈絡膜的血運是治療RP的關鍵，通過建立睫狀前動脈和赤道部后脈絡膜血管的吻合，形成側支循環，可以調節患者眼部血流，改善脈絡膜動脈血流量[6]。光學相干斷層掃描血管造影術(Optical coherence tomography angiography，OCTA)可以實現非侵入的估計淺層和深層的視網膜血流[7-8]。日本有一項研究納入了110名RP患者，分析其OCTA圖像，發現RP患者深層和淺表的視網膜血流量均低于對照組(P<0.05)，證實了RP患者的視力損失與視網膜血流量之間的相關性[9]。這些現象與中醫學的氣滯、氣郁相吻合，視網膜色素變性病程冗長，久病多郁，故此病的根本病機是氣虛中兼氣滯氣郁。

湖南中醫藥大學第一附屬醫院李傳課教授經過50余年的臨床經驗，創制出益氣明目丸，選用黨參、黃芪、白術、山藥、茯苓、黃精等藥健脾補氣明目；山藥、黃精、菟絲子既可補脾，又可補腎，久服聰耳明目；柴胡助補益藥升舉清陽，上達于目；當歸、丹參養血活血以化瘀，現代研究發現丹參的入血活性成分有13個，包括隱丹參酮、木犀草素、丹參酮IIA等，其治療RP的作用靶點有117個[10-11]；葛根可助柴胡升舉脾胃之清氣，又因葛根含黃酮苷，現代研究認為其能擴血管，增加血流[12]，用此以助當歸、丹參加強活血化瘀，改善微循環，解除視網膜血管郁滯狀態，以提高視網膜功能。諸藥合用，共奏補脾益氣、活血解郁明目之功。實驗研究證實益氣明目丸可移植視網膜凋亡因子Bax、Caspase-3等的表達[13-15]，從而降低視網膜感光細胞的凋亡，維持視力。

4 結語

在治療眼底疾病時，可從氣論治，如氣虛、氣滯、氣郁、氣逆等，治療眼底病，要使患者氣血暢行，目系得養，視物復明。眼底疾病與氣密切相關，本研究僅介紹了氣的病理狀態導致部分常見眼底病的機制，尚不全面，希望今后有更多的臨床研究從氣論治各類眼底疾病，為眼底疾病的診治提供思路。