甲狀腺癌中醫藥治療研究進展

邵嘉鍇，閔曉俊，趙 勇，左新河，邵 彎

(1.湖北中醫藥大學 第一臨床學院，湖北 武漢430061；2.湖北省中醫院 甲狀腺疾病診療中心，湖北 武漢 430061)

甲狀腺癌是內分泌系統常見的惡性腫瘤，其發病率近年來逐年上升。據美國癌癥協會統計，甲狀腺癌的發病率，女性為1%～5%，男性為2%左右，且發病率年增長4.6%～5.4%[1]。女性與男性的發病差異在于女性雌激素受體的多態作用，雌激素顯著增加了甲狀腺癌細胞的增殖量[2]。我國甲狀腺癌發病率1988-2009年22年間增長了2.36倍，而且東部沿海地區高于西部地區，城市高于農村，經濟發達地區高于貧困地區[3]，甲狀腺癌按照病理分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌、惡性淋巴瘤等，其中90%為乳頭狀癌和濾泡癌。目前有研究表明，甲狀腺癌的發病與BKAF、RAS、RET重排，TERT及P53等基因突變有關，而且也與腫瘤分化程度和組織類型相關[4]。早期患者無明顯癥狀，晚期可出現局部腫塊疼痛，可能會出現壓迫癥狀，常可壓迫氣管、食管等。腫瘤局部侵犯嚴重時可出現聲音嘶啞、吞咽困難等不適[5]。目前在臨床治療上，甲狀腺癌仍以手術治療為主，術后配合131碘治療、TSH抑制治療以及局部放療等[6]。但術后易出現低鈣血癥、喉返神經損傷、乳糜瘺、呼吸困難等一系列術后并發癥[7]。近年來，關于中醫藥治療甲狀腺癌的經驗報道逐漸增多，術后患者配合中醫藥治療能升高甲狀腺激素，減少優甲樂用量，而且還能緩解患者的不良反應，減少復發率和轉移[8-9]。本研究將對甲狀腺癌的中醫藥診治研究進展進行綜述，現報道如下。

1 甲狀腺癌的中醫病因病機

甲狀腺癌屬于祖國醫學“癭瘤”“石癭”等范疇。《爾雅》很早就有“癭”的說法。《說文解字》提出：“癭，頸瘤也。”宋代陳無鐸著《三因極一病證方論》中提到：“堅硬不可移者，名曰石癭。”依據中醫基礎理論并結合臨床，甲狀腺癌的發生主要與以下三個方面相關。

1.1 環境因素

包括居住環境和飲食。《呂氏春秋·盡數篇》有言：“親水所，多禿與癭人”，就是說癭瘤的發病原因與居住環境有密切關系。《養生方》云：“諸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患”，提出癭病的發生與地理環境和飲食生活有關[10]。目前有研究認為遭受電離輻射，碘負荷及代謝異常，職業接觸多環芳烴類物質、特別是多溴聯二苯醚等都可能是甲狀腺癌潛在的危險因素[11]。而且甲狀腺癌的發生與碘攝取量有密切關系，碘充足地區的甲狀腺癌發病率明顯高于其他地區[12]。因此，環境因素是甲狀腺癌發病的重要因素之一。

1.2 情志因素

《諸侯源病論》載：“癭者，又憂恚氣結所生。”[13]《濟生方·癭瘤論治》云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度……氣血凝滯，為癭為瘤。”《圣濟總錄·癭瘤門》言：“婦人多有之，緣憂郁有甚于男子也。”[14]表明情志因素是本病發生的重要因素，憂郁等情志內傷致肝脾氣逆、臟腑失和、痰濁內生，氣郁痰濁久瘀成毒，故氣滯、痰濁、瘀毒結與頸發為此病。

1.3 體質因素

漢·張仲景《金匱·血痹虛勞病》記載：“人年五六十……馬刀俠癭者，皆為勞得之”，就是說癭病的發生與體質有關，由虛而得，屬于虛勞[10]。

結上所述，患者長期情志內傷致肝氣郁結、氣滯血瘀、脾失健運、痰濁內生，氣滯血瘀痰濁結于頸前發為此病。因此甲狀腺癌的三大主要病因為環境因素、情志因素、體質因素。基本病機為氣滯、痰凝、血瘀，病位在甲狀腺，與肝、脾、腎關系密切。

2 甲狀腺癌的治療

目前甲狀腺癌的治療仍以西醫手術治療為主，但術后以及放化療過程中容易產生各種副反應，此時配以中藥可以明顯改善患者臨床癥狀，控制甲狀腺癌轉移等[15]。因此中醫藥治療甲狀腺癌以配合手術治療為主，可以分為甲狀腺癌期和甲狀腺癌術后期。下面對這兩個階段分別進行分析。

2.1 甲狀腺癌期

劉亞嫻教授認為甲狀腺癌患者常有肝氣郁結的癥狀，因此在治療上應以“疏肝”為主，注重“疏”“化”“散”“清”“補”的運用，早期肝氣郁結，可治以疏肝解郁，方用逍遙散加減，常用藥有柴胡、當歸、白術、茯苓、炙甘草、薄荷等；肝郁日久，木克土，脾虛生痰，致氣滯痰凝，可治以化痰散結，方用升降散合消瘰丸加減，常用藥有玄參、浙貝母、牡蠣、僵蠶、蟬蛻、姜黃等；肝郁日久化火，耗傷陰液致陰虛火旺，可治以清肝滋陰，方用梔子清肝散加減，常用藥有柴胡、梔子、牡丹皮、當歸、白芍、夏枯草、貓抓草等[16]。

陳培豐教授認為甲狀腺癌患者長期憂慮惱怒，使肝氣瘀滯，氣滯則痰凝，氣滯則血瘀，最終氣滯、痰凝、瘀血聚結于頸前發為此病，因此陳培豐教授認為甲狀腺癌應從氣論治，治以疏肝理氣為主，方藥以柴胡疏肝散或逍遙散為基礎方加減，常用藥有柴胡、當歸、郁金、枳殼、香附、陳皮、佛手、香櫞等；若氣滯形成血瘀，則加用穿山甲、莪術、三棱、姜黃等；若肝郁久化火，則加重樓、山豆根、黃芩、野菊花等[17]。

鄭偉達教授認為甲狀腺癌可分為3種證型：①肝郁痰濕證：肝郁氣滯，氣滯則痰凝濕聚，可治以化瘀解毒、理氣化痰，方用自擬方加減(常用藥有黃藥子、山慈菇、三七、重樓、白花蛇舌草、半邊蓮、陳皮、法半夏、佩蘭、白豆蔻、薏苡仁、夏枯草、海藻、柴胡、郁金等)；②陰虛肝旺證：肝郁日久化火，灼傷津液，可治以化瘀解毒、養陰平肝，方用自擬方加減(常用藥有沙參、麥冬、玉竹、玄參、生地黃、石斛、白芍、旱蓮草、天花粉、葛根、炙罌粟殼、延胡索、青皮、柴胡、黃藥子、夏枯草、生牡蠣等)；③氣血雙虧證：病程日久耗傷陰血，可治以化瘀解毒、益氣養血，方用自擬方加減(常用藥有當歸、黃芪、太子參、白術、黨參、茯苓、山藥、紫河車、黃精、白芍、白芷、鹿角膠、補骨脂、紅棗等)[18]。

2.2 甲狀腺癌術后期

甲狀腺癌術后患者，由于手術損傷、術后131碘治療及TSH抑制治療等易損耗正氣，耗傷氣血津液，故以正虛邪實為主。

陳如泉教授認為甲狀腺癌術后患者應給予131碘及TSH抑制治療，陳教授認為131碘為一種熱毒，易傷人陰津，而優甲樂“性溫”，易耗氣傷陰，因此術后患者的主要證型為氣陰兩虛，癌毒殘留是甲狀腺癌復發的根源，應治以益氣養陰、軟堅散結，扶正解毒，方用沙參麥冬湯或二至丸加減，常用藥有沙參、麥冬、天冬、玉竹、生地、女貞子、旱蓮草、枸杞子、鱉甲、玄參、黨參、黃芪、山藥、白花蛇舌草、半枝蓮等[19]。

周仲瑛教授認為甲狀腺癌術后患者早期以瘀熱互結為主，可治以清熱解毒、軟堅散結，方用五味消毒飲和銀翹散或犀角地黃湯配合軟堅散結消瘰丸、貝母瓜蔞散加減，常用藥有金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子、銀華、連翹、桔梗、荊芥、淡豆豉、鱉甲、龜板、夏枯草、焦山梔、生牡蠣、浙貝母、玄參等；病程較長者，周教授認為此期患者正虛邪實，耗傷陰液，陰不制陽，虛熱內生，應治以滋陰清熱、軟堅散結，方用沙參麥冬湯合瓜蔞貝母散加減，常用藥有百合、沙參、鮮石斛、瓜蔞、貝母、麥冬、玉竹、生地、女貞子、旱蓮草、枸杞子、鱉甲、玄參等[20]。

倪青教授認為甲狀腺癌為本虛標實之病，本虛為脾腎陽虛，標實為熱毒、肝氣郁結化火。倪教授將甲狀腺癌術后患者分為3個證型：①脾腎陽虛證：治以溫陽健脾，方用自擬溫陽健脾方加減，常用藥有太子參、炒白術、仙茅、淫羊藿、豬苓、茯苓、澤蘭、澤瀉、川牛膝、車前子等；②熱毒郁結證：可治以清熱利咽、解毒消癭，方用自擬利咽解毒方加減，常用藥有忍冬藤、蒲公英、玄參、麥冬、桔梗、牛蒡子、金銀花、野菊花、白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮等；③肝氣郁結證：可治以疏肝解郁，方用柴胡疏肝散加減，常用藥有柴胡、白芍、枳殼、赤芍、香附、郁金、川芎、陳皮、甘草等[21]。

周維順教授認為甲狀腺癌的病位主要在肝脾，早期以邪實為主，中晚期以正虛為主。周教授將甲狀腺癌分為4個證型：①肝氣郁結證：可治以疏肝理氣、消癭散結，方用四逆散加減，常用藥有柴胡、芍藥、枳實、蒲公英、貓人參、黃藥子、茯苓、焦山楂等；②痰濕凝結證：可治以健脾理氣、化痰散結，方用自擬方加減，常用藥有半枝蓮、白花蛇舌草、蒲公英、山海螺、黃藥子、靈芝、薏苡仁、浙貝母、膽南星、天竺黃、法半夏、瓜蔞皮等；③痰瘀互結證：可治以理氣化痰、散瘀破結，方用自擬方加減，常用藥有山豆根、海藻、黃藥子、法半夏、花檳榔、丹參、川芎、莪術、王不留行等；④陰虛內熱證：可治以滋陰降火、軟堅散結，方用自擬方加減，常用藥有黃柏、知母、黃芩、麥冬、北沙參、枸杞子、炙鱉甲、法半夏等[22]。

2.3 單味中藥治療及機制

近年來關于中藥抗甲狀腺腫瘤作用的報道逐年增多，其作用機制主要為下調抗凋亡基因Bcl-2、調節Bcl-2/Bax平衡、抑制c Myc基因表達、下調Survivin基因和蛋白表達、抑制P13K/AKT信號通路、下調PARP的水平和抑制MAPK信號通路等[23]。常見藥物有夏枯草、山慈菇、黃藥子、白花蛇舌草等。夏枯草可使甲狀腺癌細胞株(k1)的NIS基因表達上調、細胞的攝碘能力增強，從而輔助放射性核素碘治療甲狀腺癌，還有研究表明夏枯草可以抑制人甲狀腺癌K1細胞增殖并誘導其凋亡[24-25]。山慈姑、黃藥子能促進甲狀腺癌SW579細胞凋亡，起到治療甲狀腺癌的作用，其中山慈菇可降低甲狀腺癌SW579細胞中BCL-2基因的表達水平，黃藥子能夠有效抑制 Survivin mRNA和蛋白表達，從而促進癌細胞凋亡[26-27]。

2.4 其他中醫藥治療

除了傳統中藥治療外，目前關于膏方、外敷、針灸、中藥制劑等治療甲狀腺癌術后出現的睡眠困難、心悸、水腫、失音等一系列并發癥的報道也逐年增多。

2.4.1 膏方治療 沈盛暉等[28]運用自擬膏方治療患者心悸等臨床癥狀，常用組方：紅參 100 g、黃芪300 g、制附子60 g、肉桂30 g、淫羊藿150 g、菟絲子150 g、杜仲150 g、補骨脂120 g、肉蓯蓉 150 g、巴戟天 150 g、熟地黃 300 g、枸杞子 150 g、黃精 150 g、當歸 120 g、石菖蒲 180 g、化橘紅90 g、陳皮 60 g、薏苡仁 150 g、白術 150 g、蒼術 90 g、茯苓 150 g、川芎 150 g、赤芍 150 g、木香 60 g、阿膠 150 g、鹿角膠 200 g等，患者服用后，心悸、失眠、心煩等癥狀明顯緩解。唐漢鈞教授認為甲狀腺癌術后患者多有正虛邪實之證，選用清熱解毒、化濁消瘀、清解余邪的中藥膏方治療，患者術后的頸部淋巴結腫大、神疲乏力等癥狀皆有減輕[29]。

2.4.2 外敷 杜正文等[30]以消腫方結合四子散外敷治療甲狀腺術后腫脹患者，消腫方和四子散的組成：黃芪、當歸、白芍、川芎、益母草、水蛭、桔梗、白芥子、萊菔子、紫蘇子、吳茱萸等，結果發現該方外敷，可以減輕患者甲狀腺癌術后炎癥反應，緩解頸部不適感。吳峰等[31]以活血化瘀的中藥配和中藥渣外敷患者的水腫頸部，可有效緩解患者頸部水腫及僵硬麻木感等。

2.4.3 針灸治療 周靜等[33]運用耳穴壓豆，以王不留行籽貼于耳穴神門、心、腎、額、交感、皮質下6個穴位，可有效降低老年甲狀腺癌術后惡心嘔吐，減輕認知功能損害，并能改善睡眠質量[32]。薄智云教授運用“薄氏腹針”以中脘、下脘、氣海、關元為主穴治療患者甲狀腺癌術后喉返神經損傷，患者經治療逐漸恢復，一月后恢復正常。田樹峰等[34]采用針刺天突、廉泉穴位治療甲狀腺術后喉返神經損傷導致的失聲，治療3個月后治愈率達85%。

2.4.4 中藥制劑 劉方舟等[35]采用丹參川芎制劑治療甲狀腺癌術后甲狀旁腺功能減退患者，發現經過治療后，患者的甲狀旁腺激素及血鈣皆有升高。劉詠英等[36]采用中藥鴉膽子油乳制劑靜滴治療晚期甲狀腺癌患者，治療后患者的頸部腫塊處疼痛消失，頸部活動度增大。

3 結語

目前甲狀腺癌的發病率逐年增高，治療上仍然以西醫手術治療配合術后131碘及放療為主。但此治療方案易出現一系列并發癥，此時配以中醫藥治療能夠較好緩解患者的臨床癥狀及抑制癌細胞轉移。現代中醫認為甲狀腺癌基本病機為氣滯、痰凝、血瘀，病位在甲狀腺，與肝、脾、腎關系密切，治療上多采用疏肝解郁、清熱益氣養陰等，并結合患者病期、體質及伴隨癥狀等臨證加減。目前中醫對甲狀腺癌的認識仍有不足，各位醫家對甲狀腺癌的看法也各不相同，無法形成統一的結論，缺少公認的中醫藥診治標準，并且目前相關的臨床研究缺乏系統性和層次化，樣本也集中于腫瘤術后患者，缺乏大樣本的隨機對照及前瞻性研究。在治療上，中藥治療也僅存在于單味中藥的運用，藥物配伍對甲狀腺癌的作用機制仍不明確，還需要廣大中醫藥工作者進一步深入研究，完善對甲狀腺癌的認識，使中醫藥抗癌事業不斷發展壯大。