剖宮產術致脾損傷2例

鄭 林 山東省日照市東港區婦幼保健院 276800

1 病例資料

1.1 病例1 產婦1，23歲，因“停經10+個月，不規律腹痛8h”于2012年3月26日入院。平素月經規律。既往體健。無異常癥狀及體征，輔助檢查無異常。入院診斷：(1)孕42+4周 G3P0A2 頭位；(2)過期妊娠。因過期兒耐受性差，經陰分娩易致胎兒窘迫、新生兒窒息死亡等危險，于2012年3月27日18時行下腹橫切口子宮下段剖宮產術。術中見羊水1度，量約200ml，胎兒呈ROA位，高浮，以ROA位娩一足月女嬰，外觀無畸形，1min阿氏評分7分，5min阿氏評分10分，體重3 750g，胎盤胎膜剝離完整，術中探查雙附件無異常，大網膜與子宮后壁粘連。生理鹽水沖洗腹腔，發現左側腹腔反復出現少量鮮紅色血液，并從左上腹流下，考慮出血來源于左上腹，進一步向上延長切口，探查發現脾腫大并粘連，大網膜與左側腹壁、腹膜、脾臟下極均有粘連，在脾下極臟面包膜有一長約2.0cm的撕裂口，有明顯活動性出血，考慮與胎兒娩出、增大子宮體收縮、大網膜與脾臟包膜粘連帶撕裂有關，予2-0可吸收線縫合1針，明膠海綿填塞止血，查再無明顯出血及滲血，脾窩放置引流管2根，經左側腹壁戳孔引出并固定，術畢。術中失血約1 000ml，術后血壓94/54mmHg(1mmHg=0.133kPa)，繼續輸血輸液及對癥治療。追問產婦病史，產婦訴經常腹痛，考慮有慢性炎癥?；颊咝g后恢復良好，于2012年4月12日出院。出院診斷：(1)孕42+4周分娩 G3P1L1 ROA；(2)過期妊娠；(3)脾破裂。

1.2 病例2 產婦2,29歲，因“停經9+個月”于2012年9月4日入院。平素月經規律。既往體健。無異常癥狀及體征，輔助檢查無異常。入院診斷：(1)孕39+2周 G1P0 頭位；(2)臍帶繞頸？于2012年9月4日10:10個人要求行下腹橫切口子宮下段剖宮產術分娩。術中見羊水清，量約600ml，胎兒娩出困難，以ROT→ROA位娩一足月女嬰，1min阿氏評分8分，5min阿氏評分10分，體重3 700g，胎盤胎膜娩出完整，清理腹腔，發現腹腔有新鮮出血，進一步探查發現脾區有血塊，清除血塊見有活動出血。急請外院會診，探查發現，脾大小正常，發育異常，脾中央有一橫行脾裂，脾下極有一約2cm的裂口，有活動出血；脾裂向脾門方向撕裂，長約4cm，深約1cm，有活動出血，另取左上腹肋緣下斜切口行脾切除術，放置引流管1條。術中出血約2 200ml，輸液3 750ml，輸濾白紅細胞8U，血漿2 000ml，白蛋白10g。術后血壓116/75mmHg，繼續輸血輸液及對癥治療。病理結果顯示：脾破裂?；颊咝g后恢復良好，出院時血小板719×109/L，繼續口服拜阿司匹林腸溶片100mg qd。出院診斷：(1)孕39+2周分娩 G1P1L1 ROT ；(2)臍帶繞頸；(3)脾破裂；(4)脾發育異常。隨訪患者約2個月后血小板366×109/L，予停服拜阿司匹林腸溶片。

2 討論

脾是腹部內臟中最容易受損傷的器官，脾破裂為剖宮產嚴重并發癥。妊娠期生理變化及增大子宮使腹腔臟器受到機械性擠壓，改變其解剖位置。有腹部手術史的患者，可有腹腔內臟器粘連，增加了手術并發癥發生的概率。例1患者存在慢性炎癥，術中胎頭高浮，胎兒不易固定，胎兒娩出后子宮驟然收縮導致臟器位置改變，清理腹腔時發現存在脾周圍炎；例2患者胎頭娩出困難時，多人同時按壓腹部，宮底未固定，同時患者脾發育異常，此均為脾破裂的誘因。此患者腹部加壓過程中明顯感覺到左季肋部疼痛，而后煩躁，雙下肢異常不適，此時應及時查看相應部位，考慮循環血量重新分配，應想到重要臟器損傷可能。故剖宮產術中應警惕慢性炎癥及未知的解剖結構異常，常規備血，必要時先分解粘連，并應避免無指征剖宮產。