髖關節置換術后假體周圍骨折患者的治療進展

陳暉

天津市濱海新區大港醫院骨科 （天津 300271）

髖關節疾病是臨床上常見的創傷性疾病，任何年齡均 可發病，但主要的發病人群為老年人，是由于老年人身體功能減退，骨質中的鈣流失嚴重，導致骨質較脆，在外力等多種因素的作用下，造成髖部骨折或身體內部疾病，如骨性關節炎、股骨頭壞死及良惡性骨腫瘤等[1]。髖關節置換術為臨床治療髖關節疾病患者的新型方法，利用人工髖關節假體代替患病的髖關節，達到減輕髖關節疼痛、矯正髖關節畸形、恢復和改善髖關節運動功能的目的。少數患者術后出現假體周圍骨折現象，且由于人工假體的存在導致骨折的固定方式與普通骨折不同，甚至很多治療方法均無法應用，臨床治療難度增加[2]。本研究主要從髖關節置換術后假體周圍骨折患者的骨折分型及治療等方面進行綜述，旨在為臨床治療提供參考。

1 骨折分型

髖關節置換術后假體周圍骨折的分型復雜、繁多，主要包括AAOS 分型、Vancouver 分型等，有利于幫助臨床醫師選擇最佳的治療方案[3]。目前，臨床通常采用Vancouver 分型方法，其不僅對骨折位置有詳細的描述，且結合了假體穩定性和周圍骨干質量等內容，主要分為A、B、C 三型：A 型指轉子間骨折，骨折位于假體近端，且又分為兩個亞型，如大轉子骨折（AG型）及小轉子骨折（AL型）；B 型指假體柄周圍骨折，當骨折位于假體柄周圍或下端位置時，又可分為3種亞型，主要包括B1型、B2型和B3型，其中B1型指假體牢固固定，且未出現骨量丟失，B2型指股骨質量尚可，假體存在松動現象，B3型指股骨發生嚴重骨丟失且假體松動；C 型是指假體柄外的骨折類型。

2 治療

2.1 傳統治療

臨床針對髖關節置換術后假體周圍骨折患者的治療方法較多，但仍需遵循一定的治療原則[4]。針對Vancouver 分型中不同骨折類型的治療方法也不盡相同，可采用非手術治療方法治療單純AG 或AL 骨折類型患者，但當引發骨折的原因為骨溶解時，則采用翻修手術治療；可采用切開復位內固定手術治療B1型骨折患者，采用翻修手術治療B2型骨折患者，采用翻修手術結合結構植骨術治療B3型骨折患者；可采用切開復位內固定手術治療C 型骨折患者。針對不同骨折類型的不同股骨柄穩定性的治療方法也不盡相同，如B1型骨折患者的股骨柄穩定性較好，可采用切開復位內固定手術治療；而對于股骨柄不穩定的骨折患者，則選用翻修手術治療。

2.2 新型治療

2.2.1 鎖定加壓鋼板

鎖定加壓鋼板是在多種傳統加壓鋼板及鎖定內固定器的基礎上發展而來的，在臨床治療中既可單純采用標準鋼板和螺釘技術，也可兩種方法相互結合應用[5]。鎖定加壓鋼板與傳統鋼板及螺釘內固定比較，可與骨面更好地貼附，無需對接骨板進行精準地折彎，且可盡量減少對骨膜的壓迫，對骨外膜的損傷更小，且鎖定螺釘與鎖釘孔構成成角的穩定結構，螺釘松動發生率較低。檀臻煒等[6]選取了10例髖關節置換術后Vancouver B1型假體周圍骨折患者，均采用鎖定鋼板內固定+鈦纜治療，隨訪12～36個月，結果顯示，末次隨訪時的平均髖關節功能Harris 評分為92分（優8例，良2例），平均膝關節功能美國特種外科醫院（hospital for special surgery，HSS）評分為88分（優8例，良2例），說明鎖定加壓鋼板治療Vancouver B1型假體周圍骨折患者的效果較好，利于促進病情恢復。

2.2.2 翻修手術

臨床在采用翻修手術對髖關節置換術后假體周圍骨折患者進行治療前，應取出原有骨水泥及假體，且需保持骨水泥及假體的完整性，而在取出過程中應注意保護周圍骨組織，減少由于錯誤操作導致的骨折范圍擴大及骨量丟失，且取出后需評估骨丟失情況，從而判斷是否采用植骨重建操作[7]。針對AL 型、B2型及B3型骨折患者，臨床通常采取翻修手術治療。翻修手術中常應用非骨水泥治療，當假體出現松動時，給予非骨水泥型長柄假體進行翻修治療的效果較好。楊二平等[8]選取8例Vancouver B2型骨折和9例Vancouver B3型骨折患者，均采用非骨水泥長柄股骨假體行股骨側翻修結合鋼絲或記憶合金環抱器固定治療，結果顯示，末次隨訪時的平均Harris 評分為68.2分，骨折均愈合，4例股骨柄下沉未超過10 mm，且無假體松動，是臨床治療Vancouver B 型股骨假體周圍骨折患者的理想方法。

2.2.3 異體皮質骨板固定

異體皮質骨板是一種生物型骨板，對多種形狀的股骨均具有良好的固定效果，同時可與其他固定方法相互結合應用[9]。異體皮質骨板固定的彈性模量與骨組織相似，且具有促進骨折愈合的生長因子，免疫反應較小，可提高骨量，促進骨折愈合，盡量避免出現應力集中的現象，有助于病情康復[10]。異體皮質骨板的來源有限，且患者接受手術后可能會出現血源性感染，但并不會對骨折愈合產生不良影響[11]。陳奇等[12]選取了8例Vancouver B1型股骨假體周圍骨折患者，均采用長的鋼板、鋼絲及長度合適的異體骨板進行治療，結果顯示，患者骨折均愈合，未出現感染、松動、骨折不愈合及畸形愈合情況，且Harris 評分由術前的（28.45±5.78）分提高至術后的（83.46±10.21）分，具有手術操作簡便、并發癥少等優點。

2.2.4 微創內固定系統

微創內固定系統是在微創外科原則的基礎上，結合交鎖髓內釘技術與生物學接骨技術優點發展而來的一種新型內固定系統，力學特性及生物學特性均較好，能夠提高疏松性骨質固定的穩定性，減少并發癥的發生，在治療髖關節置換術后假體周圍骨折患者時，具有手術操作簡單、對局部血運破壞小、手術時間短等優點[13-14]。馬超等[15]選取了10例Vancouver B1型股骨假體周圍骨折患者，均采用股骨遠端微創內固定系統鎖定鋼板結合鈦纜內固定治療，結果顯示，末次隨訪時的平均Harris 評分為86分，其中優3例，良6例，可1例，優良率為90%，且未發生假體松動下沉、感染及內固定失效等不良情況，臨床治療效果滿意。

綜上所述，針對髖關節置換術后假體周圍骨折患者的治療，應明確骨折類型，依據實際情況合理選擇治療方法，以提高治療效果。

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