外側吻合夾系統在消化道疾病內鏡治療中的應用進展

呂海濤

天津市寶坻區人民醫院·天津醫科大學寶坻臨床學院 （天津 301800）

經內鏡治療所使用的金屬夾主要適用于夾閉血管的止血操作，但由于操作過程相對復雜，因此并未在臨床中得到廣泛應用[1]。近年來，隨著醫療技術的發展及金屬夾的改進，金屬夾逐漸被應用于消化系統疾病中。當前，臨床所使用的內鏡下治療中的金屬夾主要分為兩種，即傳統內鏡夾（through the scope clip，TTSC）和外側吻合夾（over the scope clip，OTSC）。OTSC 是近年來出現的一種新型金屬夾，通過在內鏡前端安裝透明帽，然后將OTSC 安裝于此透明帽中，經過負壓吸引的方式，將組織吸入透明帽中，然后再釋放OTSC，從而將組織夾閉在一起[2-3]。目前，OTSC 已被應用于內鏡下預防及治療消化道出血、消化道瘺/漏及消化道穿孔等疾病中，尤其是針對創口較大的穿孔及治療難度較大的消化道出血等疾病。本研究主要對OTSC 在消化道疾病內鏡治療中的應用進展進行綜述。

1 消化道出血的治療

在內科治療中，消化道出血是一種常見的急癥類型，會嚴重威脅患者的身體健康及生命安全。消化道出血的主要病因包括非靜脈曲張性消化道出血與靜脈曲張性消化道出血[4]。非靜脈曲張性消化道出血的主要病因為息肉切除的術后出血、腫瘤出血、消化道潰瘍、吻合口出血及血管畸形等，主要治療方法為內鏡下治療及藥物治療，臨床首選內鏡下止血治療[5]。靜脈曲張性上消化道出血的主要治療方法包括手術治療、介入治療、藥物治療及內鏡下治療等，其中內鏡下治療主要包括套扎、栓塞及硬化等[6]。內鏡下止血的主要方法包括熱凝法、機械法及局部注射藥物等，其中機械法主要通過各種止血夾對血管及周圍組織進行夾閉止血。OTSC 作為一種新型的金屬夾，主要適用于非靜脈曲張性消化道出血的內鏡治療中[7]，止血治療成功率及安全性均較高。OTSC 擁有強大的咬合力及較大的直徑，能夠夾閉采用傳統金屬夾無法夾閉的病灶周圍組織的出血灶及面積較大的出血，更有利于患者預后恢復。

2 消化道瘺/漏的治療

瘺主要指空腔臟器與皮膚或其他空腔臟器之間形成的異常通道，又被稱為瘺管。對于空腔臟器吻合口出現的臟器內容物泄漏的情況，在早期被稱為漏，在發病晚期或與鄰近臟器形成瘺管后，則被稱為瘺。導致漏/瘺形成的主要原因為外科手術、惡性腫瘤或炎癥反應等[8]。部分消化道瘺患者通過采用非手術治療的方式即可愈合，包括糾正電解質紊亂、保持和引流瘺口清潔、維持酸堿平衡及液體復蘇等。目前，臨床主要通過內鏡下縫合、纖維蛋白膠封堵、支架及金屬夾閉等方法對消化道瘺/漏患者進行治療[9]。OTSC對多數消化道瘺/漏均能實施有效的封堵，尤其是對于瘺管直徑<20 mm 的患者治療效果相對較好。有研究表明，采用OTSC 閉合消化道缺損的效果相對較好，對于10～30 mm 的結腸穿孔和瘺可采用1枚OTSC 金屬夾進行夾閉，而對于>30 mm 的消化道缺損則需采用多枚OTSC 金屬夾才能夠完全閉合[10-11]。但需要注意的是，在采用OTSC 金屬夾治療消化道穿孔與瘺的患者時，應保持病變周圍組織相對新鮮，從而有助于夾齒能夠牢牢咬住相關組織，若存在穿孔組織壞死及脆弱的情況，則不宜采用OTSC 金屬夾[12]。總之，對于存在消化道疾病的患者，通過內鏡采用OTSC 閉合之前，應對患者缺損周圍的組織質量進行評估，進而確保治療的效果。

3 消化道穿孔的治療

消化道穿孔主要指消化道內容物進入盆腔及胸腹，進而導致嚴重感染，主要臨床表現為嘔吐、惡心、腹痛及休克等，嚴重威脅患者的生命安全。依據成因可分為醫源性穿孔及非醫源性穿孔。導致醫源性穿孔的主要原因為內鏡操作，如內鏡下黏膜切除術、經自然腔道內鏡下手術、內鏡檢查及外科手術等；導致非醫源性穿孔的主要原因為炎癥反應、消化道腫瘤及創傷等。消化道穿孔的傳統治療方案為外科手術治療，對于部分病情相對較輕的患者可采取非手術治療。

隨著醫學水平的進步及內鏡技術的發展，內鏡醫師開始在內鏡下采用組織密封劑填充、支架、縫合及金屬夾等方式對消化道穿孔患者進行治療。對于穿孔直徑<10 mm 的急性穿孔，可采用TTSC 進行治療，而當穿孔直徑相對較大時，TTSC 則難以進行封閉，且容易脫落，新型的OTSC 由于具有較強的咬合力及較大的直徑而得到廣泛應用，并且取得了較好的治療效果。有學者發現，采用OTSC 治療的長期夾閉成功率為90%，同時將其作為首選的治療方案與補救治療比較成功率顯著提升[13]。采用內鏡下OTSC 夾閉術預防消化道穿孔的成功率為64.7%以上，且其治療醫源性穿孔患者的成功率遠高于非醫源性穿孔患者[14]。

采用內鏡下OTSC 封閉術對消化道穿孔患者進行治療的安全性相對較高，尤其適用于醫源性及急性非醫源性穿孔患者；而造成封閉失敗的主要原因為穿孔周圍組織壞死及炎性改變，臨床可通過控制穿孔周圍組織的炎癥反應及感染情況，進而促進OTSC 夾閉治療的成功[15]。目前，關于采用內鏡下OTSC 封閉術對慢性消化道穿孔患者治療效果的報道相對較少。

4 小結與展望

OTSC 主要是由具有彈性記憶的鎳鈦諾合金制成，在使用過程中將其安裝于內鏡頭端。與傳統TTSC 比較，OTSC的翼展相對較大，能夠咬合較多組織，夾閉的力度也相對較強，同時采用配套的內鏡錨或雙臂鉗，能夠將穿孔或瘺的周邊組織全部拉入透明帽內，甚至能夠對消化道的全層進行閉合，并且不會導致組織缺血。OTSC 夾閉術能夠促使消化道穿孔與瘺的有效閉合，同時能夠避免因黏膜下腫瘤切除而導致的醫源性穿孔，對置入消化道內的支架具有輔助固定的功能，同時能夠輔助其完成相應的自然腔道內鏡手術。

但在內鏡下OTSC 閉合術治療后仍會出現一些問題，如周圍肉芽組織過度生長及過早脫落等。由于內鏡醫師的經驗及技術水平存在差異，因此在臨床手術中易出現OTSC 放置不當的情況，進而導致病情惡化，此時應及時移除OTSC。

近年來，臨床采用內鏡下OTSC 對消化道疾病進行治療的報道逐漸增加，雖然在早期就已存在關于使用OTSC 對消化道出血患者進行內鏡下止血的相關報道，但尚未有大規模的循證醫學證據，因此，今后的研究應針對OTSC 治療的最佳時機及適應證進行探索。

［參考文獻］

［1］ 段慶頌.消化道手術后患者腸外營養治療前后血清25-羥維生素D3水平的變化[J].醫療裝備，2018，31（16）：94-95.

［2］ 劉光惠，鄭曼飛，魏麗華.聯合輸注新鮮冰凍血漿和冷沉淀治療消化道急性大出血患者的臨床效果[J].醫療裝備，2019，32（1）：120-121.

［3］ 李觀華，沈安妮，張仕佩，等.消化道惡性腫瘤患者治療前后的血清腫瘤特異性生長因子[J].醫療裝備，2018，31（21）：67-68.

［4］ 李建新.內鏡下套扎與圈套電切治療上消化道良性腫瘤患者的臨床效果與安全性[J].醫療裝備，2019，32（4）：95-96.

［5］ 張娟娟，汪志明，刁艷青，等.經內鏡OTSC 吻合夾閉合消化道瘺的臨床研究[J].醫學研究生學報，2018，31（10）：52-54.

［6］ 關富，陳鐘，盧嘉臻，等.內鏡下OTSC 吻合夾治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的療效[J].中華胃腸外科雜志，2017，20（8）：937-938.

［7］ 王革非，汪志明，吳秀文，等. OTSC 吻合夾在消化道瘺治療中的應用效果[J].中華胃腸外科雜志，2017，20（1）：79-83.

［8］ 鄭曉玲，陳曉瓊，高麗影，等.探討內鏡吻合夾在上消化道穿孔疾病中的應用價值[J].中華消化內鏡雜志，2017，34（11）：791-795.

［9］ 牛瓊，劉成霞，王偉，等. OTSC 金屬夾在封閉急性醫源性消化道穿孔中的臨床應用[J].中國內鏡雜志，2017，11（1）：84-86.

［10］ 李兆申，王天驕.內鏡技術在消化系統疾病診斷與治療中的研究進展[J].中華消化外科雜志，2018，17（9）：886-890.

［11］ 韓亞楠，方瑩，周平紅.隧道內鏡技術在兒科消化系統疾病診治中的應用[J].中國實用兒科雜志，2018，33（11）：25-29.

［12］ 郭城，張琳.無痛消化內鏡在兒童消化道疾病診治中的優勢[J].中國實用兒科雜志，2018，33（11）：14-17.

［13］ 關富，鐘玲，盧嘉臻，等. OTSC 吻合夾與傳統TTSC 內鏡夾治療消化性潰瘍出血的對比研究[J].中國內鏡雜志，2018，24（6）：12-17.

［14］ 李池添，石勝利，袁帥. OTSC 吻合夾與外科治療在難治性消化性潰瘍并出血中的療效比較[J].中國內鏡雜志，2019，25（5）：21-25.

［15］ 馬連君，柴寧莉，陳倩倩，等.黏膜下隧道法內鏡切除術治療上消化道黏膜下腫瘤的臨床療效分析[J].中華消化內鏡雜志，2018，35（1）：18-22.