重復經顱磁刺激治療腦卒中后吞咽功能障礙的臨床效果

丁常宇 鄒颯楓 王笑豐

大連市中心醫院康復科，遼寧大連 116300

吞咽障礙是指固體或液體從口腔至胃的運動障礙或傳送延遲，是腦卒中后較為常見的并發癥，可以影響患者進食，出現誤吸，患者因進食障礙而出現脫水、電解質紊亂和營養不良，嚴重時患者可因窒息而危及生命。腦卒中后吞咽障礙不僅影響患者營養吸收，還從生理、心理和社會各方面影響患者，對患者的生存質量產生嚴重的影響[1]。眾多患者因吞咽功能障礙而被迫接受鼻飼飲食，生理上及心理上均給患者帶來了極大的痛苦。故改善患者吞咽功能障礙刻不容緩。目前已有研究指出大腦皮層具有調節機體吞咽功能的作用[2]，吞咽障礙的康復依賴于大腦可塑性的發展[3-4]。近年來還有研究表明，非侵入性腦刺激技可改變大腦皮質的興奮性，配合康復治療可加速大腦可塑性發展，目前已初步應用到吞咽功能障礙康復領域上[5]。重復經顱磁刺激（rTMS）屬于非侵入性腦刺激技術，可通過顱外磁刺激使相應的皮質部位產生感應電流，影響神經遞質釋放及改變突觸可塑性，調節皮質興奮性從而達到神經康復的目的[5]。Kamura 等[6]研究發現，rTMS 可改變神經元的電活動，并產生突觸間的長時程興奮或抑制作用。rTMS 安全性相對較高，但由于rTMS 強磁場和感應電流原理，顱內有金屬植入物患者不適宜應用[7-8]。另外有研究報道，興奮性rTMS 有誘發癲癇的風險，癲癇病史的患者慎用[9]。本研究旨在研究rTMS 治療對腦卒中后吞咽功能障礙的治療效果，為臨床尋求更多有效的治療方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合全國第四屆腦血管病學術會議通過的診斷標準[10]，并經頭顱CT 或MRI 檢查明確診斷，發病病程在30～90 d；有飲水嗆咳和吞咽功能障礙，且洼田飲水試驗Ⅳ、Ⅴ級；意識清楚且病情穩定，能配合訓練治療；經患者本人及家屬同意，并簽署知情同意書；同時所有參加本研究的患者在入組前均會通過大連市中心醫院醫學倫理委員批準。

排除標準：有肌病、周圍神經病變及運動神經元病等所致的吞咽障礙患者； 急性腦卒中在出血期；認知功能障礙及精神疾病不能配合治療者；心臟安裝金屬支架或起搏器者；顱內有金屬植入物者，癲癇病史者，戴有人工耳蝸者；惡性腫瘤、有出血傾向者；輕度吞咽障礙者。

選取2016年1月～2019年3月本院符合納入標準的腦卒中患者160 例，按就診順序隨機分為治療組（80 例）、對照組（80 例）。兩組患者的性別、年齡、病變類型等一般資料比較，差異無統計學意義 （P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料的比較（n）

1.2 方法

對照組患者予吞咽功能障礙訓練，該訓練由經過培訓的專業人員根據患者吞咽障礙的程度進行，每天1 次，每次30 min，5 次/周，連續治療4 周，具體如下。①呼吸訓練：通過手法介入在呼氣末推壓腹部、吹蠟燭、吸氣提肩呼氣沉肩、縮口呼吸、吹水泡、吹氣球等訓練；②頭頸部肌肉放松：訓練時依次均勻的進行患者頭頸部后伸、前屈、左右側頭、左右旋轉。③吞咽相關器官運動功能訓練：進行口唇閉鎖、下頜開合、深部運動等訓練；④咳嗽訓練：促進后補閉鎖、強化咳嗽，促進咳出誤吸食物；⑤流涎訓練：對唾液腺開口進行冰刺激，加強口腔知覺和唇部立項訓練，對吞咽動作進行訓練。⑥其他訓練：給予密度均一，有適當黏性、不易松散、容易吞咽的食物進行直接進食訓練和空咽訓練。

治療組在對照組基礎上采用rTMS 治療，每天1次，5 次/周，連續治療4 周，具體如下。選用CNC-3型號的經顱電刺激治療儀（康貝生物工程有限公司），治療前取下患者身上任何可能接觸線圈的鐵磁物品，包括手表、銀行卡、鑰匙、手機、義齒等，患者取舒適靠坐位，囑患者治療過程中放松，不能入睡。佩戴頭環，刺激15～20 min/次。

1.3 觀察指標及評價標準

所有患者分別于治療前后進行評定，由同一治療小組成員（醫師及治療師）共同評定其吞咽功能障礙程度。

吞咽功能的評定采用洼田氏飲水試驗進行評估，讓患者飲下30 ml 溫水，觀察所用的次數及嗆咳現象，程度分為5 級。1 級：能順利地咽下（計1 分）；2級：分2 次以上，能不嗆咽下（計2 分）；3 級：能1 次咽下，但有嗆咳（計3 分）；4 級：分2 次以上咽下，有嗆咳（計4 分）；5 級：頻繁嗆咳，不能全部咽下（計5 分）。

療效評定標準。治愈：無吞咽功能障礙，洼田飲水試驗達到1 級；顯效：吞咽功能顯著改善，洼田飲水試驗評價提高2 級以上；有效：吞咽功能障礙有改善，洼田飲水試驗評價提高1 級；無效：吞咽障礙無改善，洼田飲水試驗評定無提高。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數/患者例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后洼田飲水試驗評分比較

兩組患者治療前的洼田飲水試驗評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的洼田飲水試驗評分均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療組患者治療后的洼田飲水試驗評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后洼田飲水試驗評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后洼田飲水試驗評分的比較（分，±s）

組別 例數 治療前 治療后 t 值 P 值治療組對照組t 值P 值80 80 4.67±0.47 4.61±0.49 0.676 0.412 1.56±0.67 2.29±0.96 30.737 0.000 36.488 22.829 0.000 0.000

2.2 兩組患者治療總有效率的比較

治療組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療總有效率的比較[n（%）]

3 討論

腦卒中具有高發病率、高死亡率、高致殘率等特點，有2/3 的患者會遺留有不同程度的功能障礙[11-12]。存活患者中，吞咽功能障礙的發生率在22%～65%[13]。吞咽動作通過一系列復雜的神經調控機制協調肌肉收縮而完成。腦卒中患者迷走神經、舌咽神經和舌下神經的核下性或核性損害造成的真性延髓麻痹，皮質腦干束損害和雙側大腦皮質腦干束損害造成的假性延髓麻痹均會導致患者發生吞咽功能障礙[14]。目前有研究表明，吞咽功能接受雙側大腦皮質活動的調控[15]，同時皮質存在優勢半球[16-17]，優勢半球的損傷將嚴重影響吞咽功能。腦卒中吞咽障礙的恢復依賴于患側功能的恢復和健側的代償功能。目前治療吞咽功能障礙尚無特效藥物。而經顱磁刺激（TMS）是一種利用脈沖磁場作用于中樞神經系統，通過感應電流調節皮質神經細胞的動作電位，從而影響神經電生理活動的磁刺激技術。TMS 技術能夠揭示大腦皮質對吞咽活動的調控，是研究吞咽機制的有效工具。單脈沖TMS 刺激吞咽皮質后可在相應的靶肌記錄到運動誘發電位。所以TMS 治療可直接作用于大腦皮質，調節皮質興奮性，通過加強或削弱中樞神經系統的代償功能，促進腦皮質重建，從而改善功能。對吞咽皮質進行經顱磁刺激治療后，可在相應的靶肌記錄到運動誘發電位（motor evoked potential，MEP）[18]，所以認為rTMS 治療腦卒中后吞咽功能障礙是行之有效的方法。本研究將rTMS治療應用在吞咽領域，對于卒中后出現吞咽功能障礙的患者，治療組治療后的洼田飲水試驗評分低于治療前，同時治療后洼田飲水試驗評分亦低于對照組（P＜0.05）。提示rTMS 治療可顯著改善卒中患者的吞咽功能障礙。再者rTMS 治療屬于非侵入性腦刺激，安全性高，故值得臨床推廣應用。