產后盆底結構改變及康復治療效果的超聲量化評估

陳惠英 許紅雁 鐘永紅 黃笑英 何劍芬 周新衛

1.汕頭大學附屬粵北人民醫院婦產科，廣東韶關 512000；2.汕頭大學附屬粵北人民醫院婦產科超聲科，廣東韶關 512000

女性盆底功能障礙性疾病（female pelvic floor dysfunction disease，PFD）是女性盆底支持結構的缺陷、損傷與功能障礙導致的一系列盆底結構與功能異常，其中以盆腔器官脫垂、尿失禁發病率居高。妊娠與分娩可引起盆底肌肉、筋膜組織逐漸伸展、變薄，彈性下降，導致功能缺陷[1]。如妊娠、分娩產生的超負荷未及時修復，盆底的結構、功能將進入失代償狀態，造成不可逆損傷，表現為不同程度的PFD 癥狀[2]。自然分娩可導致盆底肌肉、筋膜等支持結構及相關神經的直接損傷，自然分娩次數增多，PFD 發生風險率亦相應增加，妊娠及自然分娩是PFD 發病的公認危險因素[3]。近年來，經會陰超聲由于其操作簡便、客觀、實時、對盆底軟組織高分辨率等優點在國內外逐漸成為PFD診斷、評價療效的重要手段。本研究通過經會陰超聲觀察未生育女性及自然分娩的初產婦，探討妊娠及自然分娩引起的盆底臟器的改變，以及自然分娩者盆底肌訓練效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2015年12月在我院就診的自然分娩后6～8 周的60 例初產婦作為實驗組，并將實驗組隨機分為康復治療組（30 例）和常規治療組（30 例）；同期選取30 例無癥狀的未生育女性作為對照組。對照組中，年齡19～38 歲，平均（27.33±4.33）歲；平均體重指數（BMI）（20.97±2.33）kg/m2。實驗組中，年齡19～37 歲，平均（28.20±4.08）歲；平均BMI（21.46±2.60）kg/m2。常規治療組：年齡20～37 歲，平均（28.90±4.50）歲；平均BMI（21.02±2.34）kg/m2；康復治療組：年齡19～35 歲，平均（27.50±3.54）歲；平均BMI（21.93±2.77）kg/m2。各組的年齡、BMI 等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有受檢者均知情同意。

所有受檢者納入標準： ①能完成有效的Valsalva動作；②否認既往慢性咳嗽史、慢性便秘史及盆腔手術史； ③經檢查無盆腔臟器脫垂及尿失禁，無＜3 cm的盆腔包塊。

實驗組納入標準：①足月分娩單胎（新生兒體重2.5～4.0 kg）初產婦；②第一產程12 h 以內，第二產程2 h 以內；③產后惡露干凈、傷口愈合好。排除標準：產時Ⅱ度以上會陰撕裂傷。

1.2 儀器設備

Voluson E8 版彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司），配備RAB2-5-D 曲陣（凸狀）探頭；PHENIX 神經肌肉刺激儀（廣州杉山公司）、肌電治療頭（廣州杉山公司）。

1.3 方法

1.3.1 超聲檢查 ①經會陰超聲檢查：檢查前排空大小便，殘余尿＜50 ml，取膀胱截石位。探頭外涂耦合劑，覆蓋一次性隔離套，再涂耦合劑。探頭輕放置在恥骨聯合下緣大小陰唇表面。選取矢狀切面圖像由前往后分別顯示恥骨聯合、尿道及直腸肛管連接部作為標準平面，以通過恥骨聯合后下緣的水平線為參考線。②靜息期（rest）測量以下數據：膀胱頸位置（bladder neck position，BN），是指膀胱頸與恥骨聯合后下緣的垂直距離；宮頸位置（cervix position，CX），是指宮頸與恥骨聯合后下緣的垂直距離； 直腸壺腹位置（rectal ampulla position，RA），是指直腸壺腹與恥骨聯合后下緣的垂直距離； 對肛提肌進行軸平面斷層超聲成像，測量肛提肌裂孔平面肌性部分的長度 （length of the muscular part of the ani levator muscle plane，LAL）；靜息期測量的以上參數采用R-BN、R-CX、R-RA、RLAL 表示。③張力期（受檢者做最大Valsalva 動作時）再次測量以上數據： 采用V-BN、V-CX、V-RA、VLAL 表示。記錄膀胱頸、宮頸、直腸壺腹由靜息期至張力期位置的差值，表示如下：膀胱頸移動度（bladder neck descent，BND）、宮頸移動度（cervix descent，CXD）、直腸壺腹移動度（rectal ampulla descent，RAD），計算肛提肌應變率（levator ani strain，LAS）=（張力期裂孔平面肌性部分的長度-靜息期裂孔平面肌性部分的長度）/靜息期裂孔平面肌性部分的長度。

1.3.2 盆底肌肉訓練治療（產后6～14 周） 康復治療組接受一療程的盆底肌肉訓練治療，采用自主肌肉鍛煉、生物周反饋及電刺激結合，具體如下。①培訓掌握標準的Kegel 運動，確保產婦掌握正確的肌肉鍛煉方法，避免臀大肌及腹肌的收縮。囑產婦做收緊肛門及陰道的動作，每次收緊5～10 s，間隔5～10 s 重復上述動作，每次完成30 個，3 次/d。平臥位、坐位、站位均可以完成以上動作，確保每日完成率。②使用PHENIX神經肌肉刺激儀，頻率為8～32 Hz、脈寬為320～740 μs的電刺激和生物反饋，訓練產婦學會Ⅰ類肌纖維收縮以及區分會陰與腹部的收縮。③使用PHENIX 神經肌肉刺激儀，頻率為20～80 Hz、脈寬為20～320 μs 的電刺激和生物反饋，讓產婦學習Ⅱ類肌纖維收縮，鍛煉Ⅱ類肌纖維肌力。④給予Ⅰ類及Ⅱ肌纖維生物反饋訓練模塊，讓產婦跟著模塊訓練，加強其Ⅰ類及Ⅱ肌纖維肌力。生物反饋+電刺激每次治療20～30 min，每周2 次，10 次為1 個療程。常規治療組接受常規產后宣教、自然恢復，包括保持會陰皮膚部位的干燥清潔，避免便秘及感染發生，常規告知練習Kegel 運動促進盆底肌肉恢復（方法同上）。

1.4 觀察指標

經會陰超聲分別于靜息期、張力期測量對照組及實驗組產后6 周的超聲參數：BN、CX、RA、LAL，計算BND、CXD、RAD、LAS。產后14 周對康復治療組及常規治療組再次進行超聲檢查，測量上述指標參數。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對照組與實驗組產后6 周超聲參數的比較

實驗組的BND、CXD、LAS 均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組與實驗組的RAD 比較，差異無統計學差異（P＞0.05）（表1）。

表1 對照組與實驗組產后6 周超聲參數的比較（±s）

表1 對照組與實驗組產后6 周超聲參數的比較（±s）

組別 BND（mm） CXD（mm） RAD（mm） LAS（%）對照組（n=30）實驗組（n=60）t 值P 值15.97±3.31 27.33±4.49 12.28 0.00 10.33±4.54 25.45±6.42 11.52 0.00 12.90±3.78 13.70±4.16 0.88 0.38 17.57±5.21 22.73±5.97 4.03 0.00

2.2 康復治療組與常規治療組產后14 周超聲參數的比較

康復治療組的BND、CXD、LAS 均低于常規治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）；康復治療組與常規治療組的RAD 比較，差異無統計學差異（P＞0.05）（表2）。

表2 康復治療組與常規治療組產后14 周超聲參數的比較（±s）

表2 康復治療組與常規治療組產后14 周超聲參數的比較（±s）

組別 BND（mm） CXD（mm） RAD（mm） LAS（%）常規治療組（n=30）康復治療組（n=30）t 值P 值25.17±5.41 21.67±5.20 2.56 0.01 16.03±3.58 9.37±2.82 8.00 0.00 11.10±3.54 10.73±3.32 0.41 0.68 24.79±5.24 21.70±4.46 2.60 0.01

3 討論

PFD 與妊娠、分娩密切相關，產后盆底結構發生重塑，使盆底肌肉筋膜伸展、變薄、損傷斷裂等，產后盆底結構的明顯改變是導致PFD 的高危因素，應及早進行產后康復治療。“整體理論”認為盆底是一個復雜而相互聯系的整體，是一個由肌肉及韌帶將膀胱尿道、陰道子宮和直腸肛門聯系在一起，盆底任何一組器官的功能障礙均不是孤立的，患者單一的癥狀往往由多個部位或器官的功能障礙引起[4]。與未生育女性比較，本研究中產后女性的前腔室及中腔室臟器位置改變明顯：BN、CX 較未生育女性明顯下移，BND 和CXD 增加，LAS 也明顯增加，而后腔室結構并無顯著下移。考慮是由于妊娠和分娩導致了盆底肌肉、筋膜等結構薄弱、缺損，因而腹壓增加時，盆腔臟器位置異常下移、嚴重者發生盆腔臟器脫垂，這一影響主要體現在前、中腔室的臟器位置，嚴重者可能出現膀胱尿道過度活動，發生壓力性尿失禁，中腔室的過度位移導致陰道前壁及子宮脫垂[3，5-6]。有研究[3]發現初產婦自然分娩后，多伴隨肛提肌撕裂，盆腔臟器活動度增加，因此產后經會陰超聲檢查可為產后PFD 的預測提供參考。本研究結果顯示，康復治療組的BND、CXD、LAS均低于常規治療組，差異有統計學意義（P＜0.05），即康復治療組的前、中腔室臟器位移顯著低于常規治療組，提示產后若能及時進行修復及康復治療，盆底結構、功能可獲得較好的恢復[7]。

本研究中，產后女性的BND 高于未生育女性，肖汀等[8]研究發現，尿道的正常關閉依賴于尿道和膀胱頸的功能，盆底組織的松弛、損傷，膀胱頸、尿道下移，超聲下表現為BND 增加。Cassadó 等[9]研究發現，壓力性尿失禁女性的BND 較正常女性顯著增加。有研究提出部分未生育女性存在0～Ⅰ度的盆腔臟器膨出，妊娠、產后出現的盆腔器官移動度改變與妊娠期激素變化、分娩相關，未生育女性的膀胱、尿道移動度主要由遺傳決定，分娩是最重要的影響因子，妊娠合并高尿道移動度可預示產后尿失禁的發生[10-11]。本研究結果提示，實驗組的LAS 高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。Oversand 等[12]認為以肛提肌為主的盆底肌對脫垂及壓力性尿失禁等PFD 的發生有重要意義，肛提肌提供尿道的靜息張力和輔助支持有助于輔助控尿，肛提肌損傷、裂孔面積增大與脫垂的發生與相關。因此，對于產后女性進行經會陰超聲的盆底結構評估有較大的臨床價值。

20世紀50年代開始就已認識到通過盆底鍛煉加強肛提肌的作用從而提高女性的控尿能力[13]。Nandikanti 等[14]將裂孔面積＞30 cm2作為評估脫垂發生的參考值，如裂孔面積＜25 cm2通常與顯著的脫垂無相關性。有研究認為肛提肌裂孔面積的大小與脫垂、壓力性尿失禁發生關系密切[15]，由于種族、區域、BMI 的差異，目前沒有對于肛提肌裂孔正常大小的參考值[16]。對于肛提肌裂孔面積用于評估盆底功能有較多爭議，LAS 體現了其彈性的強弱，可較客觀評估盆底肌的功能對于盆腔臟器的支持作用。本研究中產后女性的的LAS 較未生育女性顯著增加，考慮與妊娠及分娩導致的肛提肌面積、彈性纖維破壞相關，對于預測PFD 的發生以及評估康復治療效果有重要意義。目前康復治療效果大多通過問卷、肌力測評及婦檢等評估，尚未形成相對嚴謹、規范的標準。因而對產后女性進行常規的經會陰超聲評估可盡早預測產后PFD、盡早行盆底康復治療，同時經會陰超聲可有效評估治療效果，從而改善疾病預后。

綜上所述，對產后女性進行經會陰超聲檢查可以早期評估盆底結構和功能、篩查盆底功能及結構異常。對產后女性實施盆底肌肉訓練治療，進行盆底支持結構的訓練、加強肌力及功能恢復，對促進產后盆底功能恢復效果顯著。建議對產后女性進行常規的經會陰超聲評估、進行超聲指導下的盆底康復治療。