躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分在重癥醫(yī)學(xué)科機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果

張迪穎 樊 柳 孫紅果

1.江西省宜春市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西宜春 336000；2.江西省宜春市人民醫(yī)院耳鼻喉科，江西宜春 336000；3.江西省宜春市人民醫(yī)院ICU，江西宜春 336000

機(jī)械通氣使用肺通氣裝置協(xié)助或代替機(jī)體通氣的方法。主要治療由于各種原因引發(fā)的肺通氣和換氣障礙，氣體交換受損引起的二氧化碳潴留和缺氧[1]。但機(jī)械通氣患者易產(chǎn)生緊張、恐懼的心理及氣管插管引起的不適感會(huì)引起患者強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，造成各種并發(fā)癥。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和非計(jì)劃拔管是機(jī)械通氣中比較常見的并發(fā)癥[2]。在臨床上常使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療緩解或消除患者的焦慮、疼痛和躁動(dòng)，進(jìn)而有效防止并發(fā)癥的發(fā)生[3]。躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分是評(píng)估成年ICU 患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具，使用躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分可降低機(jī)械通氣患者各類并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。本研究探討躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分在重癥醫(yī)學(xué)科機(jī)械通氣患者的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～3月在我院ICU 住院的機(jī)械通氣80 例患者進(jìn)行研究。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：在臨床上值得應(yīng)用。①年齡18～60 歲；②精神系統(tǒng)正常，能進(jìn)行正常言語(yǔ)交流； ③無自主呼吸或有自主呼吸但氧合指數(shù)＜200 mmHg 的患者[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神系統(tǒng)疾病，意識(shí)不清晰，存在認(rèn)知功能障礙患者，無法配合本研究；②合并其他嚴(yán)重心、肺等疾病；③機(jī)械通氣時(shí)間＜24 h 患者[6]。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，每組各40 例。對(duì)照組中，男19 例，女21 例；年齡18～60 歲，平均（39.14±2.44）歲。研究組中，男20 例，女20 例；年齡19～60 歲，平均（39.29±2.54）歲。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均使用枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20054172；生產(chǎn)批號(hào)：181129-6）作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛，將枸櫞酸舒芬太尼注射液100 μg加入生理鹽水至50 ml，濃度2 μg/ml，負(fù)荷劑量0.1～0.5 μg/kg，維持量以0.2～0.3 μg/（kg·h） 持續(xù)靜脈泵入。用丙泊酚 （廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20051842；生產(chǎn)批號(hào)：190324-5）作為鎮(zhèn)靜藥物，負(fù)荷劑量1.0～1.5 mg/kg，維持量以5～50 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵入[6]。

對(duì)照組根據(jù)護(hù)士憑主觀經(jīng)驗(yàn)評(píng)估。主要通過護(hù)士和患者的溝通情況進(jìn)行主觀評(píng)估，并判斷患者是否可以通過點(diǎn)頭和搖頭的形式準(zhǔn)確無誤的回答護(hù)士提出的問題，并要求患者能用最大力氣握緊護(hù)士的手，能正確回應(yīng)護(hù)士則為患者清醒[7]。判斷患者是否出現(xiàn)躁動(dòng)變現(xiàn)（如掙扎、搖頭晃腦等）[8]。

研究組使用躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)患者評(píng)估。當(dāng)患者術(shù)后返回ICU 病房后使用RASS 鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。-5～-1 分為患者無反應(yīng)（-1 分為患者保持睜眼和眼睛接觸時(shí)間≥10 s；-2 分為睜眼和眼睛接觸＜10 s；-3 分為在聽到聲音后有動(dòng)靜，但沒有眼睛接觸；-4 分為按摩胸骨或搖晃患者肩膀進(jìn)行身體刺激，在刺激后出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)；-5 分為對(duì)患者進(jìn)行任何刺激，患者均沒有出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)）[9]。0 分為患者意識(shí)清醒且保持平靜；1～4 分為患者出現(xiàn)躁動(dòng)或焦慮表現(xiàn)（1分為煩躁不安；2 分為躁動(dòng)不安；3 分為非常躁動(dòng)不安；4 分出現(xiàn)攻擊行為）。評(píng)分-5～1 分不給予任何鎮(zhèn)靜，評(píng)分2～4 分給予相應(yīng)的鎮(zhèn)靜措施[10]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的不良事件總發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)間及氣管插管拔除時(shí)間。不良事件發(fā)生率包括患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩、低血壓、輸液外漏、自行拔管等現(xiàn)象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPASS 21.0 對(duì)本次所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不良事件總發(fā)生率的比較

研究組的不良事件總發(fā)生率（15.00%）低于對(duì)照組（40.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組不良事件總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)間及氣管插管拔除時(shí)間的比較

研究組機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)間和氣管插管拔除時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)間及氣管插管拔除時(shí)間的比較（±s）

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)間及氣管插管拔除時(shí)間的比較（±s）

組別 例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間（d）鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)間（h）氣管插管拔除時(shí)間（min）對(duì)照組研究組t 值P 值40 40 8.57±3.31 6.08±2.47 2.677＜0.05 14.84±2.84 5.58±1.28 18.628＜0.05 116.27±10.26 98.37±8.60 7.966＜0.05

3 討論

3.1 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分可指導(dǎo)護(hù)士準(zhǔn)確評(píng)估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)

護(hù)士根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者的鎮(zhèn)靜躁動(dòng)程度做出主觀評(píng)估存在較大偏差，如實(shí)施鎮(zhèn)靜方法不恰當(dāng)，會(huì)出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過淺或鎮(zhèn)靜過度[11]。若鎮(zhèn)靜過淺，達(dá)不到良好的鎮(zhèn)靜效果，易引起患者煩躁、焦慮，而導(dǎo)致咬管、輸液外滲發(fā)生[12]。若過度鎮(zhèn)靜則會(huì)使患者的自我保護(hù)反射降低，引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、肺部感染及低血壓等嚴(yán)重威脅患者生命安全，進(jìn)而延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間及入住ICU 的時(shí)間[13]。建議每隔8 小時(shí)對(duì)患者的鎮(zhèn)靜躁動(dòng)程度重新進(jìn)行評(píng)估、設(shè)置和記錄。本研究對(duì)觀察組在返回ICU 后使用RASS 對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果提供標(biāo)準(zhǔn)化的鎮(zhèn)靜方案[14]。將躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分應(yīng)用機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜治療中，并與護(hù)士憑主觀經(jīng)驗(yàn)評(píng)估進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，研究組的不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。這提示使用躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分可有效降低患者的不良事件發(fā)生率。研究組機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)間和氣管插管拔除時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。提示躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分可縮短機(jī)械通氣時(shí)間，縮短治療時(shí)間。

3.2 鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分的實(shí)施體會(huì)

在ICU 鎮(zhèn)靜治療的最終目的是為提高患者的舒適度，緩解其躁動(dòng)、焦慮的行為，降低或消除生理應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)耐受性和依從性，降低不良事件發(fā)生率。在對(duì)機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜治療中，護(hù)士應(yīng)根據(jù)鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分對(duì)鎮(zhèn)靜水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估，根據(jù)鎮(zhèn)靜狀況動(dòng)態(tài)及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑量，實(shí)施目標(biāo)性、預(yù)見性的處理，降低不良事件發(fā)生率。護(hù)士根據(jù)鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分進(jìn)行護(hù)理是使患者順利治療的關(guān)鍵，可保證患者順利度過機(jī)械通氣期。

機(jī)械通氣屬于重癥患者常使用的一種治療方法，常見的并發(fā)癥為非計(jì)劃拔管和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。以往的研究結(jié)果表明，護(hù)理人員使用RASS 主導(dǎo)的鎮(zhèn)靜流程能有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，顯著提升重癥患者的舒適感，有效防止氣管插管非計(jì)劃拔管等不良反應(yīng)的發(fā)生。呂魏瀟等[15]研究中為了防止經(jīng)口氣管插管患者出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管，使用RASS 對(duì)患者的狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，重癥監(jiān)護(hù)室中的患者經(jīng)口氣管插管的拔管時(shí)段和RASS 分值具有很大的關(guān)系。使用RASS 能顯著減少非計(jì)劃拔管的發(fā)生。積極使用RASS 對(duì)機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，能使機(jī)械通氣患者的管路保持安全，使患者帶管的舒適性提高，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究探討躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分在重癥醫(yī)學(xué)科機(jī)械通氣患者應(yīng)用效果。結(jié)果顯示，研究組的不良事件總發(fā)生率（15.00%）低于對(duì)照組（40.00%）（P＜0.05），提示使用躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分可有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。研究組機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)間和氣管插管拔除時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），提示躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分可促使患者康復(fù)。本研究結(jié)果與以往的研究結(jié)果相同。

綜上所述，使用躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分可有效評(píng)估患者的躁動(dòng)、鎮(zhèn)靜情況，縮短患者治療時(shí)間，降低不良事件的發(fā)生率，在臨床上值得使用。