33例人工晶狀體置換術的臨床分析

歐陽文博 涂占晗 邱小林 曾宗圣

[摘要] 目的 探討人工晶狀體置換術的原因、特點、處理方式和效果。 方法 收集2014年9月～2018年7月間在我院白內障專科行人工晶狀體置換術的33例33眼資料，按置換原因分類，回顧分析其臨床特點，包括病史特點、人工晶狀體置換情況、術后效果及術后并發癥。 結果 人工晶狀體置換主要原因為人工晶狀體位置異常、屈光誤差或意外及人工晶狀體混濁。人工晶狀體位置異常21例（63.6%），占比超過一半，其中人工晶狀體脫位17例（51.5%），行人工晶狀體置換后視力較術前有所好轉，除術后出現黃斑囊樣水腫1例、繼發性青光眼1例，余無并發癥;人工晶狀體夾持3例（9.1%）、人工晶狀體傾斜偏中心1例（3.0%），置換后均無并發癥產生;屈光意外或漂移9例（27.2%），行人工晶狀體置換后屈光度均改善，均無嚴重并發癥;因植入多焦點人工晶狀體后，患者對視覺質量不滿，置換成單焦點人工晶狀體2例（6.1%），術后效果滿意;人工晶狀體混濁1例（3.0%），置換后視力為0.8，無并發癥。 結論 術后人工晶狀體位置異常是人工晶狀體置換最常見的原因，其次是屈光意外，主要存在于先天性白內障患者和有屈光手術史患者群中，合理把握人工晶狀體置換手術指征、掌握手術操作技巧，人工晶狀體置換術可有效改善患者視力、提高患者滿意度。

[關鍵詞] 人工晶狀體IOL置換;屈光意外;IOL移位;術后并發癥

[中圖分類號] R779.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）33-0100-05

[Abstract] Objective To explore the causes， features， treatments and efficacies of intraocular lens（IOL） replacement. Methods The data of 33 cases（33 eyes） who underwent IOL replacement admitted to the department of cataract in our hospital from September 2014 to July 2018 were collected. According to the reasons of replacement， the clinical features were analyzed retrospectively， including features of medical history， IOL replacement， postoperative efficacy and incidence of complications. Results Abnormal position of IOL， refractive error or accident， and opacity of IOL were included in the main reasons of IOL replacement. There were 21 cases（63.6%） with abnormal position of IOL， accounting for more than half of them. Among them， 17 cases（51.5%） were dislocation of IOL. After IOL replacement， the visual acuity was better than that before operation， except 1 case of postoperative macular cystoid edema and 1 case of secondary glaucoma， and there was no complication in the rest. There were 3 cases（9.1%） of IOL clamping and 1 case（3.0%） of IOL inclining to the center. No complications occurred after replacement. There were 9 cases（27.2%） suffered from refractive accident or drift， and all the diopters were improved after IOL replacement without serious complications. After implantation of multifocal IOL， the patients were dissatisfied with the visual quality. Meanwhile， 2 cases（6.1%） were replaced with monofocal IOL， and the postoperative efficacy was satisfying. There was 1 case（3.0%） of opacified IOL， and the visual acuity after replacement was 0.8， without any complication. Conclusion The abnormal position of IOL after operation is the most common cause of IOL replacement， followed by refractive accident， which mainly exists in patients with congenital cataract and those with a history of refractive surgery. Reasonable grasp of IOL replacement operation indexes and surgical skills can effectively improve the visual acuity of patients and raise their satisfaction.

[Key words] Intraocular lens replacement; Refractive accident; IOL dislocation; Postoperative complications

隨著現今白內障手術相關設備、操作技術的不斷提升及人工晶狀體（Intraocularlens，IOL）的不斷改良，白內障手術已從復明手術時代進入了屈光手術時代。由于各地區治療技術水平參差、IOL體選擇的多樣化，患者的個性化屈光需求化及一些術中意外等原因，IOL植入術后異常仍不可避免。包括IOL位置異常、術后屈光意外、術后視物不適癥狀，尤其多焦點IOL植入術后光暈、眩光、雙眼視物不平衡及IOL混濁等。IOL置換手術是解決IOL異常的一種有效方法[1]，本文回顧分析了2014～2018年在我院白內障專科行IOL置換術的33例33眼患者情況，按置換原因分類分析討論其病史特征、置換術方式及術后情況等臨床特點，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年9月～2018年7月于我院白內障專科行IOL置換術的33例患者33眼，其中男22例、女11例，年齡4～87歲，平均（44.1±23.9）歲。距IOL置換手術最近一次手術時間間隔為1周～20年。

1.2 手術方法

①球后或球周麻醉，取上方或顳上方3 mm角鞏膜緣切口及相應1 mm側切口，彌散性黏彈劑保護角膜內皮。②IOL取出：使用內聚型黏彈劑，用虹膜恢復器輕柔分離人工晶狀體與囊膜等周圍組織，懸韌帶及囊袋完整者盡可能保護并保留，將IOL挑入前房。擴大切口至6 mm旋轉取出完整IOL或不擴大切口，將IOL剪斷后逐塊取出。取出過程玻璃體擾動明顯或脫出者，行前段玻璃體切除術。③IOL植入：游離原IOL至前房后，若懸韌帶及囊袋完整者，采用IOL支架技術，即先將術前根據患者眼部檢查選定的IOL植入囊袋后，再取出前房內原IOL;后囊膜不完整者，如周邊懸韌帶連續缺損小于1個象限，采用三體式IOL植入睫狀溝，如周邊懸韌帶連續缺損大于1個象限則采用單襻或雙襻鞏膜縫線或鞏膜層間固定三體式IOL，或選擇虹膜夾持型IOL植入[3]。④吸凈黏彈劑，水密或10-0線縫合切口0～3針。

1.3 觀察指標

按IOL置換原因分類，分別歸納分析相應臨床特點，主要觀察指標包括原IOL植入方式（囊袋或睫狀溝）、置換后IOL植入方式、術后視力及術后并發癥等指標，屈光意外者記錄術前、術后屈光度變化。術后隨訪時間大于1個月。

2 結果

2.1 人工晶狀體置換的原因

所收集33例IOL置換病例中，IOL位置異常21例（63.6%），其中包括：IOL脫位17例（51.5%）、IOL夾持3例（9.1%）、前囊皺縮綜合征致IOL傾斜偏中心1例（3.0%）、屈光意外或漂移9例（27.2%）;因對視覺質量不滿，用單焦點置換出原有多焦點IOL 2例（6.1%）;IOL混濁1例（3.0%）。

2.2 人工晶狀體位置異常的臨床特點、IOL置換方式及術后效果

根據病史特點、原IOL及囊袋情況、IOL再植入方式、術后視力及術后并發癥歸納17例IOL脫位、3例人工晶狀體夾持及1例IOL偏中心。見表1。

2.3 屈光意外或漂移的臨床特點、IOL置換方式及術后效果

除1例先天性小眼球（序號6）為術后遠視屈光意外，其余8例均為近視屈光意外。4例（序號1～4）為先天性白內障術后屈光意外或漂移，表現為高度近視。1例（病例5）為Lasik術后白內障，外院計算IOL度數選用不合適術眼的SRK-T公式。除2例（序號5、7）IOL再植入囊袋外，余均再植入睫狀溝。9例術后屈光度均改善，均無嚴重并發癥發生。見表2。

2.4 多焦點IOL無法耐受的臨床特點、IOL置換方式及術后效果

2例患者因不滿意雙眼視物不平衡及眩光，要求將多焦點IOL置換成單焦點IOL，術后不適癥狀均消失;1例（序號2）IOL置換入囊袋，1例（序號1）再植入于睫狀溝內，余無并發癥。見表3。

2.5 人工晶狀體混濁的置換方式及術后效果

患者無全身其他合并病史，一片式丙烯酸酯IOL植入樹后3年IOL混濁伴鈣化，置換IOL為三片式（睫狀溝植入），術后視力0.8，無并發癥。

3 討論

隨著手術技術的提高和IOL材質的改進IOL體置換的發生率也逐年降低。根據美國歷史調查報告顯示，1998～2004年IOL置換術占白內障手術的0.77%[4]，2008年為0.53%[5]，2019年最新的結果顯示人工晶狀體置換的比例占白內障的0.25%[6]。

IOL置換的三大主要原因是IOL位置異常、屈光誤差或意外及IOL混濁。IOL術后位置異常是最為常見的原因[6]，包括IOL脫位、夾持、傾斜或偏中心，而其中又以IOL脫位最常發生。本文納入的33例行IOL置換術的原因分析結果亦如此。IOL脫位導致的置換比例最高（47.2%）。由于部分患者不能忍受多焦點IOL術后的眩光等不適癥狀，單焦點置換多焦點IOL成為另一種置換的原因。本研究中因IOL混濁行置換的僅1例（3.0%），較十余年前的報道（26.7%）[1]明顯減少，或許與當今IOL材質及制作工藝改良有關[7]。

17例IOL脫位患者中除5例病史調查無特殊外，其余均合并相關眼部病史，包括：先天性白內障術后二期IOL植入、眼外傷、玻切除術后、視網膜色素變性、抗青光眼術后等，前二者（包括5例病史調查無特殊的患者）主要因前次手術前囊開口過大或囊膜破裂、缺損導致IOL放置不穩，進而引起脫位;而后三者囊袋完整，主要表現為懸韌帶進行性松弛、離斷所致致IOL囊袋內脫位;該組10例原IOL植入睫狀溝后脫位，多于囊袋內脫位（5例），而國外報道中多見IOL囊袋內植入后脫位[3，8]，其原因主要為國外剝脫綜合征的發生率較國內高。

Pueringer等[9]的研究結果表明，IOL異位常高發于兩個時間點，分別為術后1年內和術后5～10年。本研究中，17例IOL異位患者距前次手術的時間間隔中位數為（72±25）月。Maram等[5]的研究顯示，白內障術中的不良事件和既往存在的眼部疾病與術后IOL異位密切相關;術中撕囊口過大或者過小、前囊外裂、后囊破裂、假性剝脫綜合征、青光眼、葡萄膜炎、創傷、視網膜玻璃體手術史及眼軸較長等均可導致IOL發生移位。針對于置換手術的方式選擇，主要取決于置換前原IOL的植入位置以及原IOL取出后周邊囊袋和懸韌帶完整的情況。發生于1年以內的IOL異位常較發生于術后更晚期的IOL異位取出更易，同時取出過程所致的醫源性損傷更小，而較一片式丙烯酸酯IOL，三體式IOL取出更易。對發生于術后較晚期的IOL異位，IOL兩襻與囊膜粘連緊密，多見于一片丙烯酸酯材料的IOL，若術中判斷IOL取出會導致原本完整的周邊囊膜及懸韌帶嚴重損傷時，會選擇將IOL襻剪斷后保留，而單純取出IOL光學面部分。

近年來囊袋內人工晶狀體脫位發生率增加，主要原因可能為晶狀體懸韌帶緩慢進行性松弛、離斷所致，因此，對高危人群如存在高度近視、玻璃體、青光眼手術史的患者，在首次白內障手術時考慮使用囊袋張力環增加IOL囊袋內穩定性，從而降低IOL偏心及移位的發生率，但仍然存在IOL囊袋張力環復合體脫位的可能，而需考慮行IOL縫線固定或采用Artisan IOL置換脫位的IOL囊袋復合體[2]。

9例患者因為屈光意外或漂移進行了IOL置換，置換時IOL以睫狀溝植入為主，9例患者分別的兩次手術間隔時間從1個月～17年不等，所有患者置換IOL后視力較術前均改善。9例患者中，1例因小眼球而發聲遠視漂移，余8例為近視漂移，其中包括4例先天性白內障患者和2例近視患者（1例合并LASIK手術史）。高度近視、角膜屈光術后、先天性白內障患兒、由于存在“非常規”的眼軸和角膜曲率，從而增加了IOL植入術后屈光誤差的風險。Jin等[10]發現白內障術后屈光意外最常見的原因是角膜屈光力測量不準確，其次是眼軸長度測量誤差和IOL度數預測誤差。

本研究中的4例近視漂移的先天性白內障病例，2例白內障患兒手術時間在1歲以內，另外兩例患者分別是8歲和13歲。由于先天性白內障患兒植入晶體年齡較小，對于各項術前檢查配合度差，部分醫院甚至取角膜平均曲率半徑（7.7 mm）進行IOL度數測算，且患兒眼球發育導致球壁不斷延長，特別是部分單眼患兒眼軸過度增長，對于患兒成年后屈光度的估算也是一個難題。Lekskul等[11]認為，由于先天性白內障患兒手術后，IOL植入會加速眼軸的發育，尤其在弱視眼的情形下，眼軸發育較正常眼明顯，因此“近視漂移”現象也較大。Kraus等[12]2016年報道了15眼先天性白內障在平均年齡5.4個月時行白內障聯合IOL植入術，術后6年皆因高度近視（-9.6 D）行IOL置換，并分析原因可能與患兒眼軸生長過快有關。此外術后預留合適的目標屈光度對于避免日后嚴重的屈光誤差也顯得尤為重要，能夠有效的避免IOL置換的發生。術后眼軸的不斷變化，增加了為患兒選擇合適IOL屈光度的難度，傾向于低度數欠矯10%～20%，結合患兒的年齡和眼軸預留一定度數的遠視，眼軸越短、年齡越小，欠矯的比例應更大[13]。對于無法配合術前檢查的低齡患兒，可以通過全麻狀態下進行測量，獲得較為準確的檢查結果，避免術后的屈光意外。同時，先天性白內障通常伴有弱視現象的發生，針對弱視采取積極有效的治療對于患兒良好視功能的恢復有著舉足輕重的作用，根據患兒情況制訂個性化的弱視治療方案，定期隨訪，將取得良好的效果。

本研究中存在1例LASIK術后白內障行IOL置換的患者，該患者前期在外院進行白內障手術時采用了SRK-T的公式計算人工晶狀體度數導致屈光意外，Lasik術后患者的角膜曲率改變較大，SRK-T等第三代甚至第四、五代IOL計算公式已不再適用于具有屈光手術史的白內障患者[14]。這類患者群體的IOL計算是目前一大難題，主要包括以下兩個方面原因：（1）測量數據不準確，當前大多數測量角膜曲率設備都是建立在角膜結構完整的基礎上，由于屈光手術削切了部分角膜組織，改變了角膜的解剖結構，因此很多角膜曲率設備數據失真[15]，同時角膜屈光指數發生變化造成了角膜屈光力估算誤差[16]。（2）IOL公式選擇錯誤，由于屈光手術患者的眼軸、角膜曲率數值相對偏離正常范圍，因此，常規IOL計算公式的準確性降低[14]。當前用于屈光術后IOL的計算方法包括臨床病史法、雙K值法、光線旁路法、無晶體眼法和Haigis-L公式法等[17]。目前公認最準確的臨床病史法需要使用患者屈光手術前的眼部生物數據，因此建議醫院或患者個人妥善保存完整的術前檢查資料;針對屈光術后IOL計算，Haigis-L公式的準確性也同樣較高，且目前的IOL-master設備中內置該公式，便于醫生使用;此外，美國角膜白內障屈光學會（ASCRS）網站上提供多種屈光術后IOL在線公式計算器，可以對比多個公式計算的結果并加以分析，從而確定最終的IOL度數，提高IOL預測的精準性。

多焦點IOL術后視覺質量和滿意度問題也是IOL置換的一個重要原因，本研究中2例患者由于植入多焦點IOL后，雙眼視物不平衡及炫光干擾無法耐受選擇置換為單焦點IOL。因為多焦點IOL將連續光能分割成的不同焦點，同時將多個圖像投射到視網膜上，影響了固定視距上的視力，降低了對比敏感度，尤其是在夜間或低能見度的條件時，容易引起光學干擾如眩光、光暈等。Kazutaka等[18]發現多焦點IOL置換原因，10%是源于IOL計算錯誤，90%是由于存在視力及滿意度的問題。術后患者常抱怨是眩光、光暈及視物模糊。導致IOL置換的主要原因是對比敏感度降低，其次是光學干擾現象和其他包括神經適應障礙、術前期望過高、人工晶狀體脫位、偏心和屈光參差等原因。有趣的是，多達40%的患者選擇在其他醫院進行IOL置換手術，而不是在其原來的醫院，除外各醫院IOL置換手術技術的差異原因，也意味著這部分患者對前次予以手術的醫生并沒有完全信任[19]，因此，對于擬植入多焦點IOL的患者，醫生除了進行精準的術前生物測量外，還需對患者的性格、生活用眼習慣、文化水平及精神狀態等多方面有大致的了解，從而進行全方位的術前篩查和評估，并合理管理患者術后期望值。

原IOL取出后若周邊囊膜及懸韌帶尚完整，再植入的IOL將置于睫狀溝甚至仍可置入囊袋，多焦點IOL不耐受、屈光意外以及IOL混濁患者行IOL置換術時才采用此策略。而對于IOL異位患者，病情常較為復查。周邊囊袋及懸韌帶常不完整，通常根據患者年齡以及虹膜健康狀態等，而優先選擇虹膜夾型人工晶體植入和三體式IOL鞏膜層間固定。前者操作簡單快捷，但有虹膜夾固定處松脫的發生風險，手術經驗豐富的醫生常可規避之，而對于IOL鞏膜層間固定術，手術難度更大，手術耗時將更長，存在一定的眼內出血風險，部分IOL鞏膜層間固定的方式存在遠期發生IOL襻穿出結膜面進一步誘發眼內感染的潛在風險。考慮縫線降解等因素，IOL縫線固定植入的手術方式，我們常作為最后之選。此外，對于脫位的IOL-囊袋復合體取出后，IOL再植入同樣優先采用虹膜夾型人工晶體，前期的研究已報道了其理想的治療效果[2]。本研究中的病例采用以上IOL置換的治療思路，均取得良好的手術效果。

綜上所述，當前IOL植入術后位置異常是IOL置換最常見的原因，其次是屈光意外。屈光意外主要集中在先天性白內障患者、既往屈光手術史患者和眼軸異常的患者中。合理把握IOL置換手術指針，掌握熟練的操作技巧的前提下，IOL置換可有效改善患者視力、提高患者視覺質量。在初次行IOL植入時，精確的測量、合理的手術規劃和充分的術前溝通能夠有效地降低IOL置換的發生率。

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（收稿日期：2020-09-11）