熱消融技術在甲狀腺良性結節中的應用研究進展

陳 宇,逯泓智,張廣旭,張 廣

(1.吉林大學中日聯誼醫院 甲狀腺外科;2.吉林省外科轉化醫學重點實驗室;3.吉林省甲狀腺疾病防治工程實驗室,吉林 長春130033)

甲狀腺結節是內分泌系統常見的一種臨床病變。研究報道，高頻超聲下甲狀腺結節的檢出率高達19%-67%，其中，多數為良性結節[1]。而隨著結節檢出率的提高，其治療方式的合理選擇亦成為臨床決策中的一大重點問題。根據以往經驗，對于患有甲狀腺良性結節(Benign Thyroid Nodules，BTN)的患者，一般選擇保守觀察、甲狀腺激素抑制療法或放射性碘治療[2]。只有當結節增大到一定程度，對周圍組織器官產生壓迫癥狀或因結節較大影響美觀、妨礙日常生活時，方采取手術治療[3]。然而，部分患者由于思想顧慮過重，考慮到今后惡變或進一步發展的可能，即使在未出現不適癥狀時仍然傾向選擇手術治療而非保守觀察或激素抑制等療法。對于這些患者，傳統的外科手術無疑對其造成了過度的診治，其所承擔的手術風險及術后并發癥遠大于治療所帶來的益處。因此，熱消融技術作為一種微創治療手段，便應運而生，其在甲狀腺結節治療中的應用日益廣泛。本文就近年來熱消融技術在BTN治療中的研究進展作以綜述。

1 熱消融技術應用現狀

隨著醫學的持續發展及科技的不斷進步，熱消融技術在臨床上應用愈加廣泛，其在肝臟[4]、腎臟[5]、肺[6]、乳腺[7]等臟器腫瘤中的應用效果逐漸得以證實。超聲引導下熱消融技術是一種微創的原位介入治療[8]，其原理為局部高溫使蛋白質發生凝固性壞死，繼而壞死組織逐漸被機體吸收從而達到原位治愈的目的。近年來，熱消融技術開始應用于甲狀腺結節的治療[9]，因其可有效減小甲狀腺結節體積、保留甲狀腺功能、緩解吞咽困難等相關癥狀，并且可避免手術創傷及終生服藥等問題，因此被逐漸認可與接受。

2 甲狀腺良性結節的治療

2.1 非手術治療對于BTN，其非手術治療主要包括定期隨訪、甲狀腺激素抑制療法及放射性碘治療。指南推薦[10]，對于體積較小、無臨床癥狀的BTN，應每6-18個月進行一次隨訪。甲狀腺激素抑制療法(口服左甲狀腺激素)因其可抑制內源性促甲狀腺激素的分泌[11]，減少對甲狀腺組織生長的刺激作用，從而達到預防或抑制甲狀腺結節繼續發展的目的。但此方法的療效目前仍有爭議。Sawicka等[12]認為放射性碘治療雖安全有效，卻會對患者的生活質量造成一些負面影響。且于病人而言，因擔心其放射性及其不能徹底消除結節等問題，多數患者常常拒絕此種治療方案。

2.2 手術治療甲狀腺結節的手術治療包括傳統開放式手術治療、腔鏡手術、微創消融治療等。傳統開放手術與腔鏡手術治療雖可徹底切除結節，但因其創傷較大、體表留有疤痕、術中存在喉返神經與甲狀旁腺損傷的可能及術后可能出現的甲狀腺功能減退等癥狀，且其需要承擔全身麻醉所帶來的一些風險，往往不易被BTN患者所接受。與腔鏡及開放式手術治療相比，熱消融技術具有創傷小、不留瘢痕、術后恢復快、并發癥少、費用低、無需終生服藥、不影響甲狀腺功能等優勢。對于一些無癥狀性的、穿刺證實為BTN卻因過度焦慮或影響美觀而強烈要求臨床治療的患者，超聲引導下熱消融技術的推廣與應用，無疑為其帶來了福音。

3 熱消融技術在BTN中的應用現狀

3.1 熱消融治療BTN的臨床應用

根據熱消融原理和設備的不同，分為超聲引導下射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)、微波消融(microwave ablation，MWA)、激光消融(laser ablation，LA)及高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)。由于技術與資源的限制，我國目前使用較多的為超聲引導下射頻消融與微波消融治療。

3.1.1射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)治療BTN 超聲引導下RFA治療癥狀性BTN，其能夠有效縮小結節的體積、緩解壓迫癥狀及改善美容相關的問題，對于中小實性結節的治療，其療效更為顯著。RFA的工作原理[13]為：射頻電流通過裸露的電極針使其周圍組織內的分子與離子相互摩擦產生熱量，從而使病變組織細胞蛋白質發生不可逆變性、壞死。指南[14]推薦，對于體積較大的BTN使用“移動消融技術”，該方法由Baek等[15]提出，其原理為將病灶分為若干個小單元，通過移動熱源，逐個對消融單元進行處理以實現消融的徹底性與完整性。此項技術的應用價值在國內亦得到了證實[16]。對于體積較小的病灶則推薦使用“固定消融術“，將熱源固定對病灶進行持續消融。評價RFA療效最重要的指標為治療后甲狀腺結節體積減少率(Volume reduction ratio ，VRR)。研究報道[17]消融術后VRR平均數據為50.7%-93.5%不等。意大利的一項多中心研究[18]發現，在射頻消融術后的6個月與12個月，中位結節體積縮小率分別為63.5%和70%，癥狀與美容評分顯著下降，且沒有嚴重的并發癥發生，并指出結節VRR與術前體積呈負相關。而Cesareo等[19]認為，RFA似乎更適用于一些中小結節的治療，對于較大的結節，可能需要多次的重復治療。

3.1.2微波消融(microwave ablation,MWA)治療BTN MWA在國內的應用亦較為廣泛，相比RFA，對于較大的囊性或囊實性結節，MWA更加安全有效。其原理[20]主要為設備發射微波使周圍組織中的水分子與蛋白分子發生振動摩擦產生熱量導致周圍組織的熱凝固。由Cheng等[21]人所做的一項前瞻性研究，通過比較RFA與MWA治療甲狀腺良性結節后結節最大直徑減小率，結節VRR和并發癥發生率的臨床結果，證實了兩種技術的有效性和安全性。顏璟等[22]將MWA與開放式手術做了對比分析研究發現，與傳統手術治療相比，MWA治療對組織創傷小,恢復快,美容效果較好，是一項安全、有效的治療技術，值得臨床推廣。

3.1.3激光消融(laser ablation，LA)治療BTN 在各種熱消融技術中，LA是侵入性最小的，可用于治療實性BTN。其原理[23]主要為：將光纖植入組織后，激光光源發射的光子使熱量集中于光纖尖端，局部溫度瞬時可升至100℃，以此達到周圍組織凝固壞死的治療目的。相較于其他消融方式，其優勢主要為穿刺針纖細，功率較小、能量集中，且操作靈活，定位準確。Mauri等[24]將LA與RFA進行了對比分析研究，得出LA和RFA在治療BTN時同樣可行、安全有效,均無嚴重的并發癥發生。但激光設備的費用相對較高、消融范圍受限，且對于一些囊性結節療效欠佳，臨床應用仍有一定的局限性。

3.1.4高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)治療BTN：HIFU作為一種新型的微創療法，通過聚焦超聲波能量致局部溫度升高達到治愈目的。其縮小結節體積功效顯著，尤其適用于體積較小的結節。Korkusuz等[25]證實了其在治療甲狀腺結節方面，與RFA、MWA同樣安全有效。Lang等[26]將HIFU與開放式甲狀腺手術進行對比，結果證實單次HIFU消融有效且安全。除住院時間短外，HIFU還具有甲狀腺功能減退癥出現較少，無疤痕，成本較低，較好地改善臨床癥狀的優勢。而一些學者研究發現[27]，HIFU并發癥雖不常見，但有3%-4%的患者出現暫時性聲帶麻痹，臨床醫生需提高警惕。國內外目前對此項技術的開展較少，盡管一些研究中心證實了其安全有效，但仍需要進行更多大規模的臨床試驗。

3.2 適應證與禁忌證

熱消融技術在BTN治療方面，其最大的爭議為消融適應證的把握。隨著熱消融技術在該領域的廣泛應用及近幾年來大量有關熱消融治療BTN有效性與安全性的文獻的發表，其適應證與禁忌證也在不斷地得以規范。2017版韓國指南[28]及2018版共識[14]均明確指出，對于出現頸部美容問題及結節相關壓迫問題如疼痛、異物感、頸部腫脹、咳嗽等不適癥狀的BTN患者，均推薦行消融治療。在行消融治療之前，應對超聲提示為良性的甲狀腺結節進行細針穿刺活檢或組織學活檢病理的證實。對于自主功能性甲狀腺結節，指南亦推薦行消融治療。而對于已生長至胸骨后方的結節及對側聲帶麻痹、凝血功能障礙或重要臟器功能不全的患者，則為消融治療的禁忌證。

3.3 并發癥及預防措施

熱消融技術治療BTN雖能避免全身麻醉及其相關風險，但因甲狀腺周圍毗鄰較多重要組織結構，如喉返神經、大血管、氣管及食管等，結節位置的特殊性、操作人員技術的不熟練及方法的不得當均會對其造成一定的損傷并出現相應的并發癥。Cesareo等[19]認為，操作者的經驗對于并發癥的預防至關重要。近期一項薈萃分析[29]得出，RFA的總體并發癥發生率為2%，1%的患者有嚴重并發癥。熱消融技術在治療BTN過程中，可能出現的并發癥主要包括疼痛、血腫、皮膚損傷、聲音改變及氣管、食管的損傷等[30]。綜合國內外文獻，多數研究報道[31,18]的主要并發癥為疼痛，但在術后一天至一周期間，疼痛的感覺會逐漸消退。出血[32]的發生率一般較低，當出血發生時，應及時采取局部壓迫、冰敷等處理措施，血腫一般會自行吸收，對于不能控制的出血，特別是產生了呼吸困難等壓迫癥狀時應及時切開減壓。皮膚燒傷的病例雖不常見，但仍有報道[33]出現，亦應引起重視。對于喉返神經及大血管、氣管、食管的保護，應采取相應的預防保護措施，如“液體隔離法[34]”與“杠桿撬離法[35]”等。近期韓國一項研究[36]結果表明，5%冷葡萄糖溶液局部注射對于熱消融治療中損傷神經的恢復是一種簡單而有效的治療方法，可迅速解決與神經損傷相關的癥狀。但因消融術中神經損傷發生率較低，該項研究所納入樣本量較小，其在臨床的應用效果尚需多中心進一步的大樣本量研究驗證。

4 總結與展望

綜上所述，熱消融技術在BTN治療方面的應用愈加普遍，作為一種新型的微創療法，其具有創傷小、恢復快、無瘢痕、花費少、能夠保全甲狀腺功能、無需終生服藥等優勢。且其能夠顯著縮小甲狀腺結節體積，改善結節所致壓迫癥狀及美容相關問題，無嚴重并發癥發生，安全性高、療效好，值得臨床推廣。但操作者應合理選擇治療方式，嚴格把控適應證，做好充分的術前準備及術中有效的保護措施以減少或避免并發癥的發生。目前，RFA與MWA在BTN治療方面已獲得廣泛應用與快速發展，其安全性與有效性也在不斷被各研究中心所證實。而激光消融與高強度超聲聚焦技術，我國目前應用較少，其療效尚需多中心進一步的研究來證實。