準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后發(fā)生角膜瓣下上皮植入患者的治療及護(hù)理

史清霞，薛佳麗

(山西省眼科醫(yī)院，山西 太原 030002)

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)是矯正屈光不正的方法之一，目前是成人改善裸眼視力，圓夢求學(xué)、工作、參軍的主流選擇。治療近視的傳統(tǒng)手術(shù)方式是機(jī)械刀輔助制瓣的LASIK，但角膜瓣存在潛在的風(fēng)險，因此應(yīng)避免眼外傷。若突遇外傷，及時處理是恢復(fù)視力的主要因素[1]。若處理不及時，可引起角膜瓣下上皮植入，影響視覺質(zhì)量[2]。本研究旨在探討LASIK術(shù)后患者發(fā)生角膜瓣下上皮植入的原因及治療方法，掌握角膜瓣下沖洗聯(lián)合準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削術(shù)(PTK)患者的護(hù)理方法。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年就診的LASIK術(shù)后角膜瓣下上皮植入6 例(6眼)患者，視力0.2～0.6不等，均為男性，4 例右眼，2 例左眼。主訴：流淚、視力下降、眩光、重影等。LASIK手術(shù)角膜瓣制作均為角膜板層機(jī)械刀。外傷原因：腳墊刮傷1 例，門框撞傷2 例，汽車門撞傷2 例，鐵絲扎傷1 例。LASIK術(shù)后時間：3個月到10年不等。受外傷后就診時間：2 d到7個月不等。

1.2 方法

裂隙燈下觀察及光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)(OCT)顯示，6 例(6眼)患者均發(fā)生了角膜瓣移位，角膜出現(xiàn)縱形、橫形或波浪形皺褶，伴有不同程度的灰白色角膜上皮植入，直徑范圍2～5 mm。擬行治療方案：受傷眼角膜瓣下沖洗聯(lián)合準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削術(shù)(PTK)。過程：常規(guī)0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉下，術(shù)眼消毒、鋪巾、開瞼，角膜掀瓣器掀起并展平移位的角膜瓣，暴露出基質(zhì)床，用角膜上皮刮刀徹底清除角膜瓣下、基質(zhì)床表面及角膜瓣邊緣的增生上皮組織，創(chuàng)面行準(zhǔn)分子激光PTK治療后，林格氏液充分沖洗已清除的組織，復(fù)位角膜瓣，確保嚴(yán)密對位。術(shù)后給予抗生素點眼。

2 結(jié) 果

6 例(6眼)患者均順利完成角膜瓣下沖洗聯(lián)合PTK手術(shù)。術(shù)后第1天，角膜瓣均復(fù)位良好，自覺不適癥狀緩解；術(shù)后第3天，視力達(dá)到0.6～1.0，不適癥狀消失。術(shù)后第7天，6 例患者中有5眼裸視力恢復(fù)至1.0，1 例視力恢復(fù)至0.6。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

詳細(xì)詢問疾病史，排除影響傷口愈合的全身性疾病。了解患者術(shù)眼外傷發(fā)生情況及時間。配合醫(yī)師完善檢查，評估病情，做好術(shù)前準(zhǔn)備，如術(shù)眼點滴抗生素眼液、眼部周圍皮膚消毒及醫(yī)療器械與手術(shù)用物準(zhǔn)備工作。

3.2 心理護(hù)理

視力的恢復(fù)是醫(yī)護(hù)患三者都期待的結(jié)果，其中患者的期望更迫切。因為二次手術(shù)的特殊性，患者心理負(fù)擔(dān)較重，易出現(xiàn)緊張焦慮情緒，對手術(shù)產(chǎn)生不利影響。護(hù)士應(yīng)積極鼓勵患者，做好解釋工作，利用敘事護(hù)理手段引導(dǎo)患者調(diào)整好心態(tài)，積極配合治療。

3.3 術(shù)中護(hù)理

器械護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，熟悉手術(shù)操作流程，默契配合手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)。巡回護(hù)士注意安全核查，動作輕柔，適時引導(dǎo)患者術(shù)中保持平靜，注視目標(biāo)，避免其眼球的隨意轉(zhuǎn)動，并查對儀器設(shè)備及各項參數(shù)等，確保手術(shù)操作順利。

3.4 術(shù)后護(hù)理

手術(shù)結(jié)束后，護(hù)士及時為患者預(yù)防性點滴抗生素眼藥水，并佩戴好透明眼罩，叮囑其回家后閉眼休息，切忌揉擠眼睛，若有不適感需及時來院診治或處理。詳細(xì)交待復(fù)查時間，發(fā)放術(shù)后須知，教會患者正確點眼方法及健康用眼知識，術(shù)后定期對患者進(jìn)行電話回訪，以便給予實時化的護(hù)理指導(dǎo)，預(yù)防并發(fā)癥的再發(fā)生。

4 討 論

LASIK術(shù)中利用角膜板層刀制作角膜瓣。在術(shù)后第1天，角膜瓣邊緣傷口就可被角膜上皮細(xì)胞覆蓋，6個月后，角膜各層細(xì)胞完成組織修復(fù)。雖然隨著時間的延長，角膜瓣與基質(zhì)床的愈合程度逐步加強(qiáng)，但在術(shù)后較長時間內(nèi)，瓣下間隙仍然存在，并未完成真正意義上的組織重建，因此其抵抗外力的能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常角膜[3]。外傷是造成角膜瓣移位的重要因素之一，角膜瓣移位后，角膜瓣出現(xiàn)褶皺，上皮重新分布，裸露的基質(zhì)床很快被上皮覆蓋，即發(fā)生上皮植入，視覺質(zhì)量隨即下降。有文獻(xiàn)報道[4]，飛秒激光制瓣LASIK(FS-LASIK)具有更良好的瓣穩(wěn)定性，為患者術(shù)后的安全性提供了保障，必要時告知患者可選擇更換手術(shù)方式，以減少機(jī)械刀制瓣LASIK術(shù)后風(fēng)險。本組6 例(6眼)在LASIK術(shù)后發(fā)生明確的外傷(均發(fā)生在3個月以上)，可能與我們的術(shù)前教育及術(shù)后早期患者能有意識地保護(hù)眼睛避免外傷有關(guān)。但此后患者麻痹大意，外傷的概率隨即增加，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。患者均為男性，與日常的運動、性格行為有關(guān)。此類患者術(shù)后應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)眼部保護(hù)，盡量不做對抗性運動，例如籃球、足球、拳擊等。對于特殊職業(yè)者，若眼部檢查允許，建議行準(zhǔn)分子表層手術(shù)[如準(zhǔn)分子激光角膜表面切削術(shù)(PRK)、準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)(LASEK)]或飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(SMILE)來提高手術(shù)后的安全性。PTK是準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削術(shù)[5]，可以精準(zhǔn)地清除角膜病灶，拋光表面，減少復(fù)發(fā)，保持已改善的視力，并緩解角膜不適癥狀。LASIK術(shù)后角膜瓣下上皮植入的處理采用角膜瓣下沖洗聯(lián)合PTK手術(shù)，可以清除異常增生的上皮組織，防止角膜溶解等并發(fā)癥的發(fā)生。通過圍術(shù)期護(hù)理宣教和心理護(hù)理，可消除患者顧慮，使其更好地配合治療。運用合理的護(hù)理方法，提高患者配合治療的主動性和積極性，對于手術(shù)的成功起到非常重要的作用[6]。不同類型的損傷對視力影響的程度不同，但經(jīng)及時妥善的處理后，視力可有不同程度的恢復(fù)。6 例患者中有5眼裸視力恢復(fù)至1.0，1 例患者因受傷后7個月才來就診，處理不及時，導(dǎo)致治療后裸眼視力僅恢復(fù)至0.6。LASIK術(shù)后無論時間長短，施于角膜表面的外力都可能引起角膜瓣的移位，導(dǎo)致角膜瓣下上皮植入，通過角膜瓣下沖洗聯(lián)合PTK手術(shù)治療，結(jié)合科學(xué)的圍術(shù)期護(hù)理，可達(dá)到事半功倍的效果，而且處理越及時，術(shù)后視覺質(zhì)量越好，但更重要的是做好用眼的預(yù)防性保護(hù)。