原發性醛固酮增多癥合并原發性干燥綜合征1 例

衛建輝

(三門峽市中心醫院，河南 三門峽 472000)

原發性醛固酮增多癥(PA，簡稱原醛癥)是指腎上腺皮質分泌過量醛固酮，導致體內潴鈉排鉀，血容量增多，腎素-血管緊張素系統活性受抑制，以血漿醛固酮水平升高和腎素水平降低為主要特征，臨床表現為高血壓伴或不伴低鉀血癥。PA往往易導致靶器官較早出現不同程度的損害。目前國內PA的診治和研究仍存在一定差異，漏診或誤診的病例時有報道，是一種“被忽略的常見病”。PA是最常見的繼發性高血壓病因之一，結締組織疾病如血管炎、干燥綜合征等也是繼發性高血壓的少見病因?，F通過回顧分析1 例PA合并原發性干燥綜合征(pSS)的診治過程，以提高正確診治PA和pSS的能力，并探討二者的相關性。

1 病例資料

患者，女性，52 歲，滿族，教師，以“體檢發現血壓高1年”為主訴于2018年1月12日入住我院。該患者1年前體檢時測血壓150/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，無不適癥狀，未予重視。4個月前再次體檢測血壓185/110 mmHg，訴頭暈，偶有頭痛，休息后略緩解，未診治。體格檢查：體溫(T)36.4 ℃，脈搏(P)99次/min，呼吸(R)20次/min，血壓(BP)200/112 mmHg，身體質量指數(BMI)為27.8 kg/m2，神志清，精神可，面頸部皮膚顏色為淺褐色，表面不平、砂質感，質地略韌，口唇無發紺，頸部及臍周血管未聞及吹風樣雜音。心肺腹部無異常，雙下肢無水腫，足背動脈搏動正常。神經系統：生理反射存在，病理反射均為陰性。既往慢性腎盂腎炎病史35年，已臨床治愈，口干、眼干癥狀20余年。無高血壓家族史。輔助檢查如下。原發性醛固酮增多癥篩查檢查即基礎腎素試驗：醛固酮(臥位)163.20 pg/mL，腎素(臥位)2.03 pg/mL，醛固酮(立位)181.36 pg/mL，腎素(立位)2.25 pg/mL，血漿醛固酮濃度(PAC)/腎素濃度(PRC)比值(ARR)80.60。ARR較高提示原發性醛固酮增多癥可能，行原發性醛固酮增多癥確診試驗即生理鹽水輸注試驗：生理鹽水輸注后醛固酮(臥位)170.76 pg/mL，腎素(臥位)1.20 pg/mL，醛固酮水平較高，故診斷為原發性醛固酮增多癥。免疫學檢查：抗核抗體譜中抗核抗體核顆粒型(1∶480)，抗SSA抗體陽性(+++)，抗Ro-52陽性(+++)。眼Schimer試驗：左5 mm，右5 mm；淚膜破碎時間：左8 s，右7 s；雙眼角膜熒光染色：左側4個染色點，右側5個染色點。唾液流率0.09 mL/min。腮腺造影：主導管正常，分支導管顯影不十分清晰，末梢導管呈點狀擴張，排空功能被延遲；唇腺活組織檢查+病理：唇腺組織內局灶重度萎縮，可見4處淋巴漿細胞浸潤灶，每個病灶的淋巴細胞數>50個。血常規、凝血系列、肝功能、空腹血糖、腎功能、電解質、甲狀腺功能、甲狀旁腺激素、皮質醇與促腎上腺皮質激素及其節律、內分泌六項、血兒茶酚胺、尿苦杏仁酸、尿常規、免疫功能等結果均正常。動態血壓：24 h平均血壓172/90 mmHg，心率78次/min，白天平均血壓179/95 mmHg，心率86次/min，夜間平均血壓159/86 mmHg，心率74次/min。眼底檢查：雙眼視網膜動脈硬化2期。超聲：心臟、頸部血管、甲狀腺、子宮及附件、泌尿系均正常。胸部CT：肺部未見異常。雙側腎臟、腎上腺、腎動脈CT(平掃+增強)均未見異常。

入院診斷：原發性醛固酮增多癥，繼發性高血壓，高血壓3級(極高危組)；原發性干燥綜合征。診治經過：依據2016中華醫學會內分泌學會《原發性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識》《干燥綜合征診治指南(草案)》以及2012年美國風濕病學會pSS分類標準診斷明確，給予抑制醛固酮分泌、調節機體免疫等治療后血壓控制于正常范圍且較平穩，面頸部膚色較前改善、皮膚表面砂質感略緩解。2019年1月20日末次隨訪，患者無不適癥狀，血壓正常，面頸部皮膚顏色基本正常，表面砂質感消失，目前仍繼續治療。

2 討 論

原發性醛固酮增多癥是1955年Conn首先發現的一種內分泌性高血壓，也被稱為Conn綜合征。該病的典型臨床表現：高血壓伴或者不伴有低鉀血癥；實驗室檢查為血液和尿液高水平醛固酮。發病機制是體內的腎素-血管緊張素-醛固酮系統被抑制，進而導致潴鈉排鉀，體液容量增加，從而引起血壓升高。而體內的醛固酮水平長期持續增高，將造成靶器官不同程度的損傷。研究發現[1]，過多的醛固酮是導致左心室肥厚、心力衰竭和腎功能異常的重要危險因素，與原發性高血壓患者相比，PA患者的心臟、腎臟、腦及血管等靶器官損害更為嚴重，更早發生心腦血管事件且預后往往不佳。因此，早期診斷、早期治療至關重要。國外資料顯示：PA占高血壓人群的5%～10%，在頑固性高血壓患者中則高達20%[2]。我國首次報道PA患病率為7.1%[3]。本病多見于女性，男女比例為1∶9～1∶20，發病年齡40～50 歲?！对l性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識》推薦以下之一的高?；颊咭诉M行PA篩查：持續性血壓>160/100 mmHg、難治性高血壓；高血壓合并自發性或利尿劑所致的低鉀血癥；高血壓合并腎上腺意外瘤；有早發性高血壓家族史或早發腦血管病意外家族史；患者中存在高血壓的一級親屬；高血壓合并睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。PA的診斷包括篩查、診斷及分型三部分，而測定ARR為目前廣泛推薦的篩查方法[4]，確診試驗以生理鹽水輸注試驗的敏感性和特異性更高。治療目標為[5]：血壓恢復正常(醛固酮增多癥糾正后，高血壓通常仍可能持續存在)；低鉀血癥患者的血清鉀水平恢復正常；逆轉醛固酮增多癥對心血管的不良影響。PA是繼發性高血壓最常見病因之一，結締組織疾病是少見的病因。原發性干燥綜合征可導致腎臟實質性損害，腎臟受損后引起高血壓的具體機制為：腎血管炎時，因管腔狹窄致使腎血流量下降而缺血，腎小球小動脈壁的壓力感受器被激發，最終導致腎素釋放增加；腎小球發生病變時，腎小球濾過率降低，水鈉排出減少；腎小管異常時，鈉重吸收被破壞，流經致密斑的鈉濃度降低時，促使腎素分泌增加，通過腎素-血管緊張素系統使血壓升高。

原發性干燥綜合征是一種以侵犯淚腺和唾液腺等外分泌腺體、具有高度淋巴細胞浸潤為特征的自身免疫性疾病，主要表現為顯著的口干和眼干，易累及血液系統、肺部、腎臟病變及神經系統，其與自身免疫炎癥直接相關，我國人群患病率為0.29%～0.77%，男女比例為1∶9～1∶20，發病年齡多在40～50 歲[6]。本患者的口干、眼干癥狀及涎腺受損癥狀明顯，血清自身抗體結果陽性，經白芍總苷膠囊聯合硫酸羥氯喹片調節機體免疫，口干、眼干、面頸部皮膚顏色和彈性均逐漸改善，血壓達標且僅服用一種降壓藥。臨床上原發性醛固酮增多癥合并干燥綜合征十分少見，目前尚無發現二者在發病機制上存在直接關聯性的文獻，但二者均是繼發性高血壓的病因，但其引起高血壓的機制則不同。PA是通過高水平的醛固酮抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統，導致潴鈉排鉀、血容量增加，從而使血壓升高。相關研究顯示，高血壓是一個慢性炎癥性疾病。研究認為，PA患者長期處于高醛固酮狀態，其體內必然存在炎癥反應[7]。國外研究顯示，PA患者醛固酮增高確實導致了機體免疫內環境的不平衡，進而引起多系統的早期炎癥。大量的基礎與臨床研究從不同角度證明了醛固酮具有獨立的致炎作用，通過炎癥反應導致心、腦、腎等靶器官損害，但其致炎機制十分復雜[7]。研究證實在原發性醛固酮增多癥的發生發展過程中，醛固酮的致炎機制發揮著重要作用[8]。pSS則是一種自身免疫性疾病，通過免疫炎癥反應損害腎臟及腎血管，引起腎性高血壓。PA和pSS既為兩個獨立的疾病，又相互聯系、相互影響，具有相似的病理基礎(炎癥反應)，通過炎癥損傷靶器官、血管等而最終導致高血壓。

本病例既往有慢性腎盂腎炎病史35年，易誘導我們首先考慮腎性高血壓，但發現其高血壓病史僅1年且相關檢查提示腎臟形態大小、微量尿蛋白、腎臟功能均正常，故可排除?；颊呙骖i部病變曾被診斷為“慢性濕疹”，30年治療后皮膚病變無緩解；長期口干的癥狀未重視，長期的眼干癥狀多次就診時眼科醫師僅予以滴眼液對癥治療，后因癥狀無改善而放棄進一步診治。患者在較長時期內未能明確診斷，與接診醫師缺乏對結締組織疾病的臨床表現及相關檢查的認知，如口干、眼干、皮膚彈性異常等，或者忽略了結締組織疾病的皮膚表現有關，同時也與缺失整體觀念、綜合診治思維或者?？频牧晳T性思維過強密切相關。通過該患者的診治經過，我們深深體會到詳細且真實的病史、認真仔細的體格檢查對疾病正確診斷至關重要，而整體觀念也不可或缺，輔助檢查的正確選擇也十分關鍵。

通過回顧性分析該患者的診治經過，并復習相關文獻[8-9]，我們深刻體會到原發性醛固酮增多癥、原發性干燥綜合征在臨床實踐中并不罕見，其臨床表現往往不典型，但均可引起高血壓，二者引起高血壓的作用機制均與炎癥相關。因此，PA和pSS雖為兩個不同系統的疾病，卻有較密切的聯系。