淺談公益性公立醫院財政支出績效評價體系設計

●陳 嵐

隨著科學技術的進步和經濟水平的增長，我國的公共醫療機構的醫療設施以及醫療技術也得到很大的完善。公益性公立醫院是國家相關醫療機構的主體，切實落實新醫改對于政府辦醫，保持其公益性的要求，加大政府財政投入，加強政府監管力度。通過對財政支出進行績效評價，是衡量與體現公益性財政撥款實際使用價值的主要依據，因此，必須要對其績效評價體系進行科學的構建和完善。

一、公益性公立醫院的特征

多數人聽到公益性公立醫院都會自動附上一些明顯的特征標簽，例如：非營利性、多層次性、醫療服務性等，其中非營利性是人們公認的特征之一。在國家相關醫療機構分類管理之前，公立醫院都是歸屬于政府管理部門實行有效管理的，公立醫院也一直是帶有政府標簽的政府基層醫療部門。到目前為止，公立醫院依然是醫療服務市場當中的主導型醫療服務機構，也是提供醫療服務的主要力量。公立醫院主要接受的是同級財政補助，享有相關的稅收優惠政策，也能得到國家關于經濟宏觀調控政策的支持與扶助。大多數公立醫院的規模都較大，醫療器械、醫療設施都比較完備，并且擁有大量的優秀醫學專業人才，也配備了很多優秀的管理人才①。但目前隨著人們經濟意識的逐漸提升，大量的個體醫療機構和私人醫院涌入市場，并且是帶有一定專業優勢的營利性醫療服務機構，這對于公立醫院來講在績效方面會帶來一部分影響，但絕大多數營利性醫院的收費較為高昂，不適用于大部分的民眾。

二、公益性公立醫院財政支出績效評價的重要意義

公立醫院的公益性主要是指為一定區域內的群眾提供不帶有經濟性的醫療衛生服務，使其能夠獲得公立醫院提供醫療的機會和受益。從資金支持方面來說，公共籌資也就是政府財政以及社會保險基金等是公立醫院成本補償的最主要來源。補助額度的測算，主要參考數據是公立醫院的結構設置、編制人數或醫療床位等，醫療服務量以及績效參考比重較小。在現代醫療事業的發展水平角度來講，政府財政補助等形式的公共籌資占比已經逐漸下降，很多公立醫院所獲得財政撥款不足醫院業務收入的百分之八，這也導致很多公立醫院受到政府監管的力度逐漸下降，具體表現在設施水平、服務質量以及收費行為上。面臨當前醫療市場激烈競爭的影響，很多公益性公立醫院的競爭行為由于受到較嚴格的政府監管而逐漸減弱。很多公立醫院開始轉向高成本的醫療技術、醫療設施發展方向，會對醫療服務價格和水平帶來影響，因此，針對公立醫院這種情況，新醫改明確提出：加大政府投入，提高成本支出，并建立嚴格、合理的公立醫院監督管理機制，并鼓勵行業協會以及個人對政府醫療衛生管理部門、公立醫院、醫藥機構等相關機構部門的獨立評價和嚴格監督，必須要堅持政府主導和公益性方向②。

公立醫院的預算績效評價主要是指政府財政部門根據財政效率原則通過對醫院績效指標依據相關程序和醫療服務標準規定對公益性公立醫院的績效進行客觀的評價和考核，實現政府財政撥款價值的明確。目前很多公立醫院的公益性逐漸淡化，很多醫院更加注重經濟效益，這也是現在人們評價醫院看病難的原因之一。但從醫院的角度講，很多醫療研究項目由于缺少足夠的專項資金支持和科學的資金管理制度和績效評價體系而導致多項專項資金的用途不明，也很難找到資金流向和使用軌跡，極為容易出現專項資金的挪用和亂用現象。這對于公立醫院的公益性資金有效利用和績效評價有著極大的影響③。因此，公益性公立醫院構建財政支出績效評價設計能夠有效的增強醫院的預算執行結果、成本執行控制，同時也能夠增強對醫療服務效率和服務質量的跟蹤，特別是針對專項資金的利用價值和流動取向能夠掌握明確的軌跡，降低違規挪用的可能性，促進公益性公立醫院的醫療服務水平，從根本上提高群眾醫療服務公益受惠力度。

三、公益性公立醫院財政支出績效評價框架設計

公益性公立醫院的財政支出績效評價主要是依據政府衛生管理部門和公立醫院本身設定的績效目標，運用科學的評價指標、評價方法以及計算標準進行醫院財政資金投入與產出效果的對比、分析以及客觀的衡量，進而實現對醫院財政投入的效率性、價值性以及效益的實施結果的精確評價，并以此為根據進行下一階段政府財政支出針對公立醫院成本投入的預算進行統計與核算。通常評價對象是公立醫院的所有有關財政資金支出的項目和活動，通常包括政府財政補助資金與醫院的自籌資金等方面的綜合性評價④。公益性公共醫院的績效評價指標框架設計必須要堅持與社會效益、經濟效益保持統一的標準，并且具有較高的可執行性、系統性以及一定的定量分析等基本原則。將政府、社會、醫療服務對象作為主要監督管理和考核的績效評價體系，其目的在于維護政府財政支出的有效性價值和人民群眾的根本利益，并明確凸顯出公立醫院的公益性質以及非營利性特征。目前構建的公立醫院績效評價體系框架主要包含了財政基本支出、醫療服務成本支出、專項項目支出等績效評價，整體性支出預算績效評價和以醫療技術、科研技術研究等資金支出內容⑤。

（一）公立醫院績效評價框架的績效目標設定、審批設計

公立醫院績效目標的設定主要是醫院對未來一段時間內所能達到的產出與效果的預測，是在預算財政支出時填報。內容主要包含對醫院各項產出預期、醫院相關醫療活動的經濟效益、社會效益以及環境效益等方面的預期效果等，細化后可以分為醫療質量、醫療服務效率、醫療費用、就診人次、住院人次以及醫療專題研究項目等方面的支出預算，醫療質量指標則是指醫療工作質量例如病患救治率、搶救成功率、并發癥感染率、患者服務滿意度等方面。經濟效益主要是運營能力、經濟收益能力、成本管理能力和醫院發展能力等幾個方面。另外績效目標設定還要納入醫院人員經費、藥品成本、衛生材料成本、管理費用、固定資產的折舊費等⑥。在進行績效目標設定和申報審批的過程中，必須要將績效目標放入到醫院的年度預算當中，按照既定的流程進行申請調整執行，將所有績效目標調整預算和總體績效目標遞交政府財政部門審批，財政管理部門按照國家有關公共醫療政策、財政支出方向明細以及相關重點規定進行公立醫院的績效目標審核，在績效目標確定后會隨同醫院年度預算或追加預算共同批復，并將其作為公益性公立醫院運營和績效評價的原始憑證和數據分析依據。

（二）公立醫院績效評價框架的績效評價指標設置

公益性公立醫院的績效評價指標主要可以分為個性指標和共性指標。個性指標所針對的是具有實際項目特點的績效指標設定，例如一些醫療設備、醫療研究儀器的利用率等。共性指標是針對適合醫院所有評價對象的指標，例如一些預算執行率、資金違規率以及資金支出率等。目前公立醫院的財政項目支出績效評價指標體系包括了基本建設類項目如病床加位、病房面積擴增、醫療服務項目數量、急診人數、住院人次、相關的醫療設施、配套設施的配備程度、施工質量評定等等，同時要包括醫療設備、儀器的購置項目評價，可以細化到醫療設備的性能、使用率、病床占有率、設備是否完整、維護維修等費用⑦。此外還需要考慮公立醫院所做出的重點醫療專題、學科發展項目評價指標、大型的醫療公共設施的修繕類項目的質量評定、資產價值、產出價值等指標。

（三）公立醫院績效評價框架的績效評價獎罰制度設計

醫院績效評價的結果是作為下一年度資金預算和資金安排的重要參考依據，要將醫院的績效預算執行和成本控制目標進行掛鉤，也要將醫療業務工作任務的進展和完成情況的考評結果作為醫院的決策層考核與考評獎罰的主要依據。要做到獎罰分明，對于績效突出和優異的公立醫院或醫療科室部門要予以通報表揚和獎勵，并將下一年度的同類預算資金在同等條件下優先考慮⑧。而對于一些績效評價存在問題或不足的部門要積極地查明原因和及時地做出調整，對于一些沒有及時做出調整和完善的要酌情扣除項目資金并做出通報批評。

四、結束語

公立醫院一直是我國醫療事業和醫療市場的主體機構，是實現政府財政投入到醫療事業中的公益性價值的體現，因此，積極構建和完善公益性公立醫院財政支出績效評價體系具有極高的社會意義和經濟意義，其核心在于提升政府財政補助支出的績效。政府相關部門在加大對財政投入力度的同時也要注意對評價機制、公立醫院的運行效率、服務水平、醫療服務質量等方面的有效監督和科學評價，以績效預算作為評價基礎，以相關監督信息反饋為主要依據、以既定機制與分析結果為實際衡量標準進行績效評價框架設計。同時各公立醫院也要注意增強自身的預算管理水平，盡最大努力做到收入與支出的有效管理，確保能夠提高醫療服務效率。建立符合社會需求的績效體系，不僅要體現出財政支出的經濟價值，還要實現對經濟效益、社會效益的體現與提升，提高財政資金的最大利用率，凸顯公益性。

注釋：

①熊季霞,張志強.基于公益性的公立醫院綜合績效評價指標體系構建[J].廣西社會科學,2014(06):171-175

②何曉娟,周國江.基于公益性的公立醫院綜合績效評價指標體系研究[J].現代經濟信息,2016(08):34

③何曉娟,周國江.基于公益性的公立醫院綜合績效評價指標體系研究[J].現代經濟信息,2016(8):26

④何莉.關于公立醫院績效評價的研究[J].中國國際財經(中英文),2017(18):270-271

⑤袁紅梅.基于公益性視角下的公立醫院績效評價指標的建立[J].現代營銷(下旬刊),2017(09):114-115

⑥高金軍.關于公立醫院財務績效評價體系的探索[J].時代金融,2015(30):122+126