公立醫院關于現行醫保結算方式下財務管理的探討

郭利萍

摘要：為了幫助人民群眾降低就醫、看病壓力，我國積極地開展了醫療體制改革工作，在醫改政策落實背景下，如何做好現行醫保結算方式下的財務管理工作成為了公立醫院發展中研究的重點。基于此，本文主要分析了現行醫保結算方式對公立醫院財務管理帶來的“醫院醫保患者應收醫療賬款快速增長、難以保證醫保賬目確認的及時性、準確性”等問題，并提出相關應對措施。主要研究目的是期望有效應對現行醫保結算方式下公立醫院發展遇到的挑戰，幫助公立醫院適應現行醫保結算環境、提升財務管理能力。

關鍵詞：公立醫院;醫保結算方式;財務管理

財務管理工作對公立醫院的發展具有較大的影響，由于我國推廣醫療改革后醫療政策更加復雜，為了保證公立醫院正常運行，必須做好醫保結算工作，提高醫保財務管理質量。

一、現行醫保結算的主要方式

1.根據醫療服務項目完成結算

醫保管理部門根據協議要求，結合由定點公立醫院提供的服務項目支付費用完成結算，其具有治療優先，稍后結算的優點。根據醫療服務項目結算的方式簡便、高效，是我國使用最早、范圍最廣的醫保結算方式之一。 2.根據單病種完成結算 該方式又叫做根據疾病診斷分類定額預付方式，首先根據國際疾病分類標準，將常見的需要住院治療的疾病按臨床診斷分為若干組，然后根據病情的級別制定出包干價格，無論病人在治療中花費多少醫療費用，都按這種疾病的包干價格標準向公立醫院一次性支付醫療費用。

3.總額預算方式

參與醫保結算的醫療保險管理機構應通過分析歷史數據的方式，根據本地區醫保基金收支狀況，積極尋找定點公立醫院展開協商，將相關公立醫院一年內醫療費用總額預算確定，保證在現實結算中不受醫療費用花費總量影響，均按照預算結果為最高支付限額，且定點公立醫院應提供規定醫療服務給醫保范圍內的全部參保人員，保證醫保政策實施效果。

二、現行醫保結算方式對公立醫院財務管理的挑戰

1.公立醫院醫保患者應收醫療款快速增長，給資金管理帶來了壓力

我國公立醫院醫保結算的常規程序主要為參保人員進入公立醫院完成診治后，由公立醫院財務部門結合門診、住院部每天呈送的醫療保險統籌金額報表，把由公立醫院出面墊付的資金充做應收醫療款進行處理。此時，患者看病引發的醫保統籌資金需要公立醫院現行墊付，而醫保結算人員會在下月初進行結算，如利用醫保結算系統將上月所有參保人員明細報表下載、打印整理后，上傳至醫保中心，完成結算。在現行醫保結算模式下，國內參保人員數量成遞增趨勢，公立醫院應收醫療款數額持續變大。由于公立醫院在和醫保中心結算的這段時間內一直處在被動地位，所以會影響公立醫院內部的可流動資金。此時，由于應收醫療款大量的被公立醫院用作墊付醫保患者治療款項，因此公立醫院運行風險等級會快速提高。而且此類現象在我國十分常見，若公立醫院無法及時獲得醫保中心回款，極易造成公立醫院資金鏈斷裂。另外，如果無法及時回籠資金，還會影響公立醫院管理決策的制定、實施，使公立醫院財務管理工作遭受了巨大的挑戰與威脅。

2.難以保證醫保賬目確認的及時性、準確性

年度綜合考核、隨機抽查等是公立醫院接受醫保考核的主要方法，扣除醫保分數有兩種方式，第一種屬于暫時性的，該方式在醫保中心年度綜合考核通過后還能返還;第二種為在不科學醫療用藥、治療影響下，經考核不進行返還。但是，由于公立醫院財務管理工作者在財務管理期間對相關業務常務進行處理的時候，僅僅對相關業務進行了草草記載，公立醫院則根據每天醫保門診和住院日報表，將真實引發的醫保統籌金額記入應收醫療款一醫療保險機構一方。不過，醫保總額預付形式卻有所不同，其根據年初向公立醫院下達的總額指標，每月根據總額指標分12個月進行預付，到達年底時結合年初落實的預算總額完成結算，若高于總控指標費用，則會適當補差。所以，在公立醫院賬戶收到醫保中心把上月醫保應收賬款的轉賬后，公立醫院應收醫療款將受到財務的直接沖擊。另外，醫保政策還不被當代的公立醫院財務管理人員所熟知，所以相關人員無法及時、準確處理醫保收入賬款，影響了公立醫院醫保賬務信息利用價值，為公立醫院如何保證醫保賬目精準性、科學性帶來了全新挑戰。

3.傳統的醫保會計核算難度增加，為公立醫院創收帶來了挑戰

我國各地區公立醫院醫保結算執行方式存在一定的差異，但是，多數公立醫院醫保收入采用根據服務項目收費計算，這導致真實引發的費用和不合規治療、違規管理時受到的現金處罰和醫保中心為公立醫院結算的金額出現了差異。雖然政府要求要根據《公立醫院會計制度》要求，在門診及住院收入下新加結算差異內容，通過其完成差異核算，并根據比例對所有項目醫療收入進行調整。但現實操作時，在當月中無法有效確定公立醫院醫保結算差額，所以公立醫院經常通過拒付往期款形成的結算差額沖減當期醫療收入，這導致公立醫院當期醫療收入真實性大打折扣，使其服務水平、真實工作效率得不到真實反映。所以，該賬目在處理財務工作時缺乏實用性，導致公立醫院財務部門對醫保賬目解析時無法得到有效的信息支撐，給公立醫院有效管理醫保資金、完成醫保成本核算帶來了挑戰。

4.現行醫保結算方式下，傳統醫保財務管理理念遭遇了挑戰

現行醫保財務管理工作中的公立醫院財務管理工作人員，由于缺乏財務管理觀念，所以僅僅是片面地統計了醫保費用、申報醫保結算費用，由于缺乏良好醫保財務管理意識，所以在統計、比較、解析數據工作時困難重重，遭遇了前所未有的挑戰。同時，國內諸多公立醫院尚未在醫保費用管理方面實施預算管理，鑒于基礎數據管理仍是管理醫保費用的主要基礎，且缺乏控制過程，所以傳統的醫保財務管理理念已經無法滿足現行醫保結算要求。

三、現行醫保結算方式下公立醫院財務管理優化措施

1.科學管理醫保應收賬款，及時、有效回收賬款，降低財務管理壓力

一方面，科學管理應收醫療賬款。公立醫院醫保結算人員應在每月按時將醫保結算報表完成，醫保信息科室每天應及時對賬;公立醫院要不斷提高醫保收費代碼規范性，確保個月醫保報表信息精準性不受影響。因此，公立醫院從事結算醫保的工作員工要對醫保門診及住院應收賬款進行密切注視，財務管理部門要安排專屬會計人員對醫保應收賬款款項進行管理。

另一方面，公立醫院財務管理部門處理財務賬目期間應將科目按照精細化要求設計成四級，確保讓所有醫療保險機構徹底分開，保證各機構獨立性;同時，要科學解析應收醫療賬款年齡，探究原因，財務部門要第一時間處理應收醫療賬款，避免由醫保險種類過多導致的賬目混亂現象。

2.提高醫保財務管理規范性，保證醫保賬目確認的及時性、準確性

公立醫院應積極健全醫保財務管理制度、規范、辦法，公立醫院財務管理部門應要求財務工作人員在實際工作中使用先進的信息技術手段;還要積極、認真的統計、研究真實收到的醫療款、申報醫保應收賬款項，強化過程控制效果。另外，公立醫院要組織財務管理人員參與醫保政策學習活動，幫助財務人員了解政策內容、更新財務管理理念，促使其綜合素質得到改善，為公立醫院醫保財務管理工作的開展提供保證，提高醫保賬目財會處理的及時性、可靠性、準確性。

3.建立成本利潤觀，提高對成本核算工作重視程度

公立醫院領導應提高全員對成本利潤的重視程度;要積極聘請專家學者到單位內部為全員普及成本利潤的相關知識，幫助全員樹立成本利潤觀。由于成本核算是公立醫院財務管理工作的重要組成部分，所以領導應引導管理層提高對各部門成本控制的關注度。公立醫院除了要合理運用政府下發的財政資金外，還要重視社會基本醫療服務質量的提升，應學習其他行業重投入、產出的發展模式，通過服務創收。同時，公立醫院應秉持“以銷定存、按需進貨、擇優采購”的原則，做好公立醫院醫用耗材、藥品管理工作;要提高預算管理效果，在源頭對項目成本支出進行控制。另外，公立醫院從事財務管理的工作人員應積極參加培訓、學習活動，改善自身的會計核算、成本核算能力，做好醫療業務收入和公立醫院整體運行成本比值的控制，才能改善公立醫院成本核算能力、做好成本控制。

4.公立醫院應幫助財務人員更新醫保財務管理理念

醫保財務管理效果對現行醫保結算方式的結算效果產生了加到影響，由于醫保政策十分復雜，所以，公立醫院應按時聘請專家學者人院為財務管理人員講解醫保政策，幫助財務人員正確認識醫保內容、更新醫保財務管理理念，提高財務人員對醫保財務管理工作的重視程度，改善醫保分析報表質量，為醫保部門控制醫保費用提供數據支持，改善公立醫院醫保管理效果。另外，要建立公立醫院醫保費用控制標準一績效聯合模式，對藥占比進行科學管控，提高公立醫院醫療服務質量，保證醫保資金得以有效運用，避免公立醫院出現資金緊張現象。

綜上所述，公立醫院財務管理工作面對現行醫保結算方式帶來的挑戰，應結合醫療環境、醫保結算具體方式等，完善財務管理制度、提高醫保成本管理規范性、優化會計核算能力等，以此實現在新環境下提高公立醫院財務管理水平的目標。

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