192例乳腺癌患者自殺風險影響因素的調查及分析

程瓊瑤 吳友鳳 甘依靈

(重慶醫科大學附屬第一醫院內分泌乳腺外科 重慶 400016）

乳腺癌是我國女性常見惡性腫瘤之一，發病率逐年升高，年增長速度達3%以上，據國際癌癥研究機構預計，至2030年，我國女性乳腺癌發病數可達23.4萬例，且有年輕化趨勢[1]。術后乳房缺失形象改變、化療的不良反應、遭遇家庭變故、夫妻關系的影響、經濟因素等原因，都給患者帶來嚴重的心理壓力[2]。可能導致患者強烈的自卑感、長久的抑郁、巨大的恐懼焦慮、多疑敏感、強化患者角色等負性情緒[3]，嚴重者甚至會產生自殺想法及行為。預防住院患者自殺是國家患者安全目標之一，是未來各級醫院患者安全管理的趨勢。目前，國內外對乳腺癌患者自殺風險相關因素調查的報道較少，本研究則探討了乳腺癌患者自殺風險的影響因素。

一、對象與方法

（一）研究對象

對2018年7月至2020年4月于我科（重慶市乳腺癌中心）就診的2460例乳腺癌住院患者進行篩查，符合納入、排除標準的患者參與本研究。

納入標準：患者病理診斷為乳腺癌；年齡≥18歲，具備自殺行為能力；PHQ-9量表抑郁評分在10分及以上；患者本身有精神疾病史或自殺史（自殺意念/自殺企圖/自殺行為）；PHQ-9抑郁量表評分5-9分且伴有影響生活質量的慢性疾病或者半年內有生活負性事件發生；患者同意并簽署知情同意書。

排除標準：不具備自殺行為能力患者。

（二）研究方法

本研究應用《患者健康問卷抑郁量表（Patient Health Questionnaire，PHQ-9）》評定乳腺癌住院患者抑郁程度。PHQ-9量表共評價9個條目，患者對兩周以內的心理狀況作出自評，每個條目分0-3分四種程度，總分27分，0-4分表示沒有抑郁，5-9分輕度抑郁，10-14分中度抑郁，15-19分中重度抑郁，20-27分重度抑郁。通常以10分作為臨界值，具有良好的靈敏度和特異性[4]。同時，評估患者有無自殺風險影響因素。收集有評估結果提示有自殺風險患者的一般資料，并對相關影響因素進行調查分析。

（三）統計學方法

采用spss22.0統計軟件進行統計分析，計數資料用例數表示，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用Kruskal-Wallis H檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

二、結果

有1 9 2 例乳腺癌患者有自殺風險，自殺風險率為7.8%（192/2460）。

（一）一般資料結果

192例患者均為女性，病理診斷均為乳腺癌，年齡18-78歲。

文化程度：小學42例，初中33例，高中41例，本科及以上76例。

（二）影響因素分布情況

192例有自殺風險的患者中，1組有精神疾病史患者59例（30.7%）；2組有影響生活質量的慢性疾病8例（4.2%）；3組有自殺史患者13例（6.8%）；4組半年內有生活負性事件7例（3.6%）；5組含以上高危因素兩項及以上的患者24例（12.5%）。對各組PHQ-9量表抑郁評分進行檢驗，由于評分不服從正態分布，采用Kruskal-Wallis H檢驗，5組進行組間比較，H=16.091，P=0.003，差異有統計學意義。再各組分別進行兩兩比較，2組與12345組分別比較，差異有統計學意義；1345組間兩兩比較，差異無統計學意義，見表1。

表1 影響因素分布情況

（三）抑郁發生情況

192例患者中PHQ-9量表評分提示：無抑郁（0-4分）患者46例（23.96%），輕度抑郁（5-9分）患者30例（15.62%），中度抑郁（10-14分）患者83例（43.23%），中重度抑郁（15-19分）患者19例（9.90%），重度抑郁（20-27分）患者14例（7.29%），見表2。

表2 抑郁評分分布表

（四）年齡分布情況

按照中國年齡分段標準，192例患者中，青年段（40歲及以下）36例（18.75%）；中年段（41-65歲）130例（67.71%）；老年段（66歲及以上）26例（13.54%）。各年齡段PHQ-9量表抑郁評分進行組間比較：F=6.547，p=0.002，差異有統計學意義。再進行兩兩組間比較，≤40歲組與41-65歲組、≥66組差異有統計學意義，PHQ-9量表評分高于另外兩組。41-65歲組與≥66組差異無統計學意義。見表3。

表3 年齡分布情況表

三、討論

自殺是指個體在復雜心理活動作用下，蓄意或自愿采取各種手段結束自己生命的行為，包括自殺意念、自殺死亡、自殺未遂[5]。5%-6%的自殺人群為住院患者。住院患者自殺會給家庭和醫院帶來嚴重影響，可造成患者及醫務人員的心理創傷，導致醫療保健成本的增加[6][7]。多項研究表明，抑郁癥狀的嚴重程度與自殺意念成正比，絕望感與患者自殺行為正相關[8]。而本研究采用的PHQ-9量表是抑郁自評量表的一種，相比于其他抑郁量表具有簡短、易懂、容易計算、經濟、特異性好等特點，在抑郁障礙的篩查診斷中，被認為具有非常良好的有效性、可靠性和可行性[9]。非常適合對住院患者進項大量且快速的篩查，同樣適用于文化程度低的患者，且不需要專業人員進行，便于臨床推廣。

本研究結果提示，乳腺癌患者自殺風險率7.8%（192/2460）。國內外未見其他關于乳腺癌自殺風險率的相關報道，無法與其結果進行比較，但相關研究結果表明：乳腺癌患者自殺風險是普通人群的1.35-1.37倍[10]。均提示應重視乳腺癌患者自殺行為風險。

（一）影響因素

1.有影響生活質量的慢性疾病的影響

本研究結果提示，合并有影響生活質量的慢性疾病的乳腺癌患者比例較低，為4.2%（8/192），但抑郁評分平均秩次最高，為82.19。表明合并有影響生活質量的慢性疾病患者，心理問題多，抑郁程度高。而徐忠嬌、Schulz R等人的研究結果也證實了慢性病患者抑郁情緒的高發生率（慢性疾病患者抑郁發生率為54%）[11]。根據調查分析，乳腺癌患者合并影響生活質量的慢性疾病產生抑郁情緒的可能原因有多種：病程長、難治愈；對疾病沒有正確的認識，對疾病預后的擔心；對費用的擔心；害怕自己成為家人的負擔等。臨床中也證實乳腺癌患者在治療過程中可引發內分泌代謝性疾病、心血管疾病、心理問題等多種乳腺癌伴隨疾病，影響患者生活質量及預后，進入長期慢病管理[12]，從而導致患者焦慮抑郁的負面情緒增加，自殺自傷風險也相應增高。

2.精神疾病史的影響

本研究結果提示，有精神疾病史的乳腺癌患者比例最高，為30.7%（59/192），說明合并精神疾病史仍作為乳腺癌自殺風險的主要高危影響因素之一。此結果符合精神疾病史患者高自殺率的相關數據報道：有精神疾病史患者自殺率是一般人群的10-30倍，而在自殺死亡的人群中，約90%有精神障礙[13]。同時研究結果表明，此類患者抑郁評分平均值不高，其原因是很多患者入院時，精神疾病已基本得到控制，相關精神癥狀已基本緩解，情緒平穩，因而抑郁評分不高，本研究中就有32位有精神精病史的患者PHQ-9量表評分提示沒有抑郁（0-4分），降低了本組患者抑郁評分平均值。但這類低評分患者仍不能排除自殺風險管理。有關研究證明：處于殘留癥狀期的10年以上的精神疾病患者，也可因生活事件的激發自殺行為[14]。因此，對于合并精神疾病史的乳腺癌患者應常規納入自殺風險管理，及時關注疾病進展，密切觀察患者情緒變化，而對于其中的高抑郁評分患者則應該特別重視。

3.有自殺史或半年內有生活負性事件的影響

本研究結果提示，有自殺史和半年內生活負性事件的乳腺癌患者自殺風險患者比例分別為6.8%（13/192）、3.6%（7/192）。總人數和抑郁評分平均都低于其他兩項高危因素。此前有研究證明，有自殺史患者再次自殺的危險性是正常人群的20-40倍[15]。而在本研究中，未體現有自殺史的乳腺癌患者再自殺的高風險性，也可能與本研究中樣本量少有一定關系。而此前對生活負性事件與自殺的關系研究中，研究對象多為大學生或青少年，少有對住院患者的研究，因此無法對數據進行比較。因此，本研究暫認為有自殺史或半年內生活負性事件對乳腺癌患者自殺風險影響性低于有精神疾病史和影響生活質量的慢性疾病。

4.多種因素的影響

本研究結果提示有24例患者（12.5%）同時存在兩項或多項高危因素。而統計發現這24例患者有22例患者合并精神疾病史。前面筆者已經討論了關于有精神疾病史患者低抑郁評分的原因，因此，這24例患者總體抑郁平均值也不高。但統計發現，個體高評分患者大多包含在這24例患者中。本研究192例患者中重度抑郁（20-27分）患者共14例，其中24分以上患者有5例；而這24例患者中重度抑郁患者有3例，均在24分以上，占比60%。由此證明，有多項高危因素的患者產生重度抑郁的可能性大，自殺風險高，應予以特別重視。

（二）性別年齡分布

本研究結果提示，192例患者均為女性，中年段年齡（41-65歲）患者比例最高，為67.71%（130/192）。此結果符合我國女性乳腺癌發病流行病學，我國女性乳腺癌發病的兩個高峰段（分別是45-55歲和60-65歲）[16]均包含在內。因此，中年女性乳腺癌患者仍然是自殺風險管理的主要人群。而青年患者（40歲及以下）比例不高，為18.75%（36/192），但抑郁評分分值明顯高于其他年齡段，且差異具有統計學意義。由此證明，年輕患者雖然患病率不高，但抑郁程度重，心理問題多，自殺風險高。年輕乳腺癌患者術后由于身體完整性和功能性受損，或治療與生育需求相矛盾，易產生內心羞恥的感受，出現焦慮、抑郁及消極悲觀情緒的風險高[17]。

四、結束語

合并有精病疾病史或有影響生活質量的慢性疾病是乳腺癌患者自殺風險高危影響因素，且其中年輕乳腺癌患者自殺風險較高。自殺風險影響因素的調查分析結果有助于醫務人員在臨床工作中早期識別患者自殺風險，及時采取有效預防措施，降低住院患者自殺不良事件發生率。