山西非基本公共服務開放發展路徑研究

●伊文君

近年來山西社會領域公共服務投入不斷加大，但相對于人們日益增長的美好生活需要，仍然存在供給不足、質量不高、發展不均衡等突出問題，托幼、上學、就醫、養老等方面的服務質量和水平與群眾期待還有不小差距。如何通過引入社會力量改善供給機制、分步驟把可經營的非基本公共服務推向市場，促進非基本公共服務開放發展，做大非基本公共服務業，是當前面臨的艱巨任務。2019年國務院政府工作報告中明確提出，要“支持社會力量增加非基本公共服務供給”，釋放了支持非基本公共服務開放發展的強勁信號，這將是山西公共服務供給側結構性改革的重點，同時也將是推進山西經濟發展的巨大潛力市場。當前應剖析制約山西非基本公共服務開放發展的問題和原因所在，找準改革發展的著力點，探索科學、健康的發展路徑，有效改善非基本公共服務供給效率，推進公共服務體系進一步完善，增強人民群眾的獲得感、滿足感和幸福感。

一、非基本公共服務開放發展的必要性

非基本公共服務是指不完整具備排他性和非競爭性，但具有較大的外部收益的公共服務，通常是由政府為滿足更高層次的社會公共需求，主要依靠市場機制提供的服務和產品。非基本公共服務的范圍隨著經濟發展、社會進步不斷變化。在社會發展初期，人們對公共服務需求較少，非基本公共服務的領域也相應地較小。隨著經濟社會的發展，人民生活物質水平不斷提高，對非基本公共服務這一領域也有了更高的要求。根據非基本公共服務的定義，以及山西經濟社會發展的實際，本研究對于非基本公共服務的研究重點集中在社會需求大、供給相對不足、群眾呼聲最高的幾個方面：一是民辦教育領域，二是社會辦醫領域，三是社會化養老服務領域，同時兼顧家政服務、文化體育等領域。

隨著現代社會體現出來的多元需求和多樣消費，公共服務的供給應該逐漸由政府單一供應向多元化主體供應轉變。積極引入社會力量參與非基本公共服務供給，實現非基本公共服務開放發展，不僅能夠有效增強政府的職能，對于緩解社會壓力、調節社會矛盾、提高經濟和社會運行效率也有良好的促進作用。

非基本公共服務開放發展是緩解政府財政壓力的需要。當前，隨著經濟社會發展，傳統的教育、醫療、養老、社會保障等服務，都已經無法滿足人們日益增長的需求。非基本公共服務領域范圍的不斷擴張對政府的工作提出了更高的要求，不僅在質和量上增大了需求，同時給財政支出增加了不少壓力，單靠政府有限的人力物力財力難以支撐。推進非基本公共服務開放發展，可以有效引入社會資本參與非基本公共服務供給，在一定程度上緩解政府壓力。

非基本公共服務開放發展是滿足公眾多樣化需求的需要。一般來說，政府在對公共服務的總體性制度安排方面能夠體現全局規劃的作用，但并不是所有的公共服務都應由政府“生產”。如果僅靠政府，單一的供給和決策模式無法滿足不同社會群體多樣化需求的條件。如果非基本公共服務供給能夠得到其他社會主體的支持與參與，不僅可以通過多樣化的模式供應非基本公共服務，而且服務的質量將會得到很大的提高。通過企業、第三部門等社會組織在非基本公共服務領域的專業化服務，能夠很大程度地擴大覆蓋范圍，不斷滿足公眾多樣化需求。

非基本公共服務開放發展是促進資源最優配置的需要。世界民營化研究大師薩瓦斯提出，“從現實壓力的角度看，審慎的市場化會導致成本收益比更高的公共服務......在商業動力方面，政府開支是經濟的重要組成部分，其中更大份額應該轉向私營企業，通過私營部門，資產可以得到更好地利用”。在非基本公共服務開放發展的過程中，政府主要起到監管作用，負責制定相關政策，規定相關標準，嚴格監督非基本公共服務市場化的執行過程。非基本公共服務由社會上的商業機構提供，這些商業機構主要是民營機構、私營企業等。這些機構和企業將非基本公共服務帶入市場，利用價格機制、約束機制、競爭機制以及供求機制等最大化非基本公共服務的效用，提供政府無法提供的服務數量和質量，使社會資源的利用達到最大化。

非基本公共服務開放發展是實現高效社會效應的需要。非基本公共服務開放發展的過程中，不僅需要政府的統籌規劃與監督，商業機構的參與，還需要第三方組織的加入，主要包括一些公益、慈善社會團體或者個人，還有一些非營利機構。這些組織一方面能夠幫助政府對商業機構的相應服務活動進行監督，一方面又能代表人民群眾的立場，表達相應的需求和愿望，是民眾與政府、商業機構之間溝通的橋梁，其加入能夠很好地促進非基本公共服務社會化，使得非基本公共服務產生高效的社會效應。

二、山西非基本公共服務開放發展的問題和障礙

目前，支持社會力量增加非基本公共服務供給的政策持續利好，在此背景下，山西非基本公共服務開放發展取得了較大成效，社會投資數量顯著增加，特別是在民辦教育、社會辦醫以及社會化養老等方面初步形成模式多樣、主體多元、積極發展的局面，在彌補不足、豐富資源供給、緩解供需矛盾、激發發展活力等方面發揮了重要作用，成為政府基本公共服務的有益補充。截至2018年底，山西共有各級各類民辦學校3644所（不含民辦特殊教育學校），占全省總數的23.75%；非公立醫療機構（包括各類診所）15978個，占全部醫療機構的40%；民辦養老機構313個，占全省養老機構總數的31.6%，較“十三五”初期都有明顯增長。

但是，長期以來山西公共服務領域特別是非基本公共服務領域存在著因資金短缺而造成的“基礎瓶頸”狀況，當前隨著公眾對公共服務的需求越來越旺盛，政府公共服務供給不能滿足公眾需求的矛盾日益凸顯。山西非基本公共服務供給依然不足，發展不平衡的矛盾仍然突出，推進非基本公共服務開放發展仍然面臨許多問題和障礙。

1.供需結構性矛盾依然突出。隨著收入不斷增長，社會保障范圍和水平不斷提高，山西居民消費能力持續提升，消費結構由“生存型”向“發展型”升級，更加注重追求生活品質，對教育、健康、養老等非基本公共服務數量和質量的要求快速提升，需求結構多層次、多樣化、特色化的差異性特征日益明顯。但是目前，山西非基本公共服務的總體供給能力與居民需求快速增長的現狀仍不適應，非基本公共服務發展總體水平與先進地區仍存在不小的差距，非基本公共服務供給壓力與日俱增。具體表現在教育領域，入園難問題反映強烈，價格適中的幼兒園資源非常緊缺，優質高中教育資源與廣大市民“上好學”的強烈需求還有較大差距，技能型人才培養還不能與山西轉型發展產業升級緊密對接，高等教育的人才培養能力、知識創新能力、社會服務能力亟須提升；在醫療衛生領域，“名院看病難”訴求強烈，群眾就醫負擔較重，兒童醫療、精神衛生、康復護理等醫療衛生資源存在較大缺口，滿足特殊需求的醫療服務和衛生保健服務供給依然不足；在養老服務領域，仍存在養老機構資源緊缺的問題，公辦養老機構一床難求，而民營養老機構因價格或服務條件問題使許多老年人望而卻步，社會力量在提供居家養老服務方面供給不足等。

2.發展不平衡問題較為嚴重。由于頂層設計缺乏、統籌規劃不足以及經濟發展水平等多重因素的影響，非基本公共服務開放發展仍然存在發展不平衡等問題，未形成與公辦機構差異化發展、功能互補、合理競爭的局面。

例如在社會辦醫方面，與公立醫院相比，民營醫院規模普遍偏小，“多而不強”，上規模和檔次的很少，在硬件設施、診療技術、管理水平等方面還有相當差距，服務領域相對較窄，辦醫專科特色不突出，競爭力不足。2018年，山西民營醫院診療人次985萬，僅占全省公立醫院診療人次的19.3%，同期民營醫院占全省醫院總數的65.3%，服務量與機構數量不成正比；在民辦教育方面，中小學階段（其中小學和初中為義務教育階段，屬于基本公共服務范疇，但因與高中階段存在類似的發展矛盾與問題，因此將小學、初中和高中階段合并進行分析）民辦與公辦不協調問題呈現另外一種狀態。根據2017年山西省人大的檢查結果，太原市30.4%的普通高中生、31.6%的初中生在民辦學校，朔州市46.1%的中小學生、44.2%的中小學教職工在民辦學校，朔州市的懷仁縣因民辦教育發展迅速，這種現象更為明顯，67%的中小學生、61%的中小學教師在民辦學校。民辦學校在提供教育資源、與公辦學校互補互促的同時，出現了招生政策博弈、惡性爭奪生源及超計劃招生從而產生眾多無學籍學生等問題，造成教育資源特別是公辦資源的極大浪費；在養老服務方面，小型民辦養老機構居多，與公辦養老機構相比，空間狹小、設施簡陋、衛生條件較差，服務質量欠佳的情況較為突出。公辦養老機構“一床難求”，而民辦養老機構“門可羅雀”，調研中山西多數民辦養老機構反映入住率低于30%，這極大地阻礙了社會資本參與養老服務的動力。

3.人才資金等運營要素不足。目前，人才、資金等運營要素不足仍是非基本公共服務開放發展中面臨的主要障礙。例如在社會化養老領域，一方面，人才隊伍建設面臨困境。按照國際慣例，養老護理員與失能、半失能老人的比例應為1∶3，在課題組調研的山西民辦養老機構中，有70%以上只能達到1∶5，甚至個別機構只能達到1∶7。養老護理員學歷低，超過70%都是初中及以下文憑，擁有職業資格證書的更是寥寥無幾。工資待遇低、工作難度大、工作時間長、社會地位低、人文關懷匱乏等原因導致養老護理員的招聘困難重重。另一方面，盈利能力弱且融資難。養老機構普遍存在回報周期長、投資風險大的問題。調研所涉及的民辦養老機構中，1～3年能收回投資的僅有3.4%，4～6年能收回投資的占5.2%，而10年以上才能收回投資的大多數。同時，融資渠道不暢，不少民辦養老機構在申請商業貸款時，由于用地性質為醫衛慈善用地，不符合抵押條件，或者因輕資產運營缺乏抵押資產，獲得貸款的難度很大。這些都成為阻礙社會力量參與養老服務的瓶頸。

社會辦醫方面，也存在人才匱乏和融資困難的問題。在人才方面主要存在年齡結構不合理，醫務人員流動大，醫師隊伍穩定性差等問題。由于社會辦醫在規模、行業地位方面相對于公立醫療機構來說比較薄弱，社會辦醫療機構醫師在社會保障、職稱待遇、科研發展、繼續教育等方面，與公立醫療機構還有一定差距，導致社會辦醫對年輕骨干技術人才缺乏吸引力，不利于形成規范的人才培養和建設體系。在融資方面，社會辦醫也有投入大、周期長的特點，據調研，民營醫院從拿到執照開業到正常運行至少需要5年左右。而目前山西多數民辦醫療機構都注冊為非營利性機構，其設施不得作為抵押物來進行貸款，融資難問題突出。這些問題在很大程度上阻礙了社會資本參與非基本醫療服務供給的步伐。

在民辦教育領域，教師穩定性差是山西民辦學校人才匱乏的突出原因。據調研，民辦學校大約每學期有20%左右的教師流失率，多的甚至達到40%。導致這一問題的核心原因是，民辦教師與公辦教師雖具有同等法律地位，但保障不力。民辦學校對教師參加培訓、教科研活動及學術交流等投入同公辦學校還存在較大差距。

4.市場監管能力體系不完善。目前山西非基本公共服務開放發展缺乏完善的監管措施，各監督部門的職責不夠明確，“重審批、輕監管，重資質、輕運營，重執法、輕指導”的監管問題在各領域不同程度地存在。

例如在社會辦醫領域，社會力量在準入、運營、退出等階段仍然缺乏完善的監管機制，各級政府職能部門對社會辦醫的快速發展缺乏充足的政策準備，在醫療質量、醫療行為、廣告等方面缺少具體的監管措施。社會辦醫監管涉及的各職能部門各自為戰，部門之間協同性差，職責分工不明，沒有形成有效的監管；在社會化養老領域，多頭監管、力量分散的問題同樣比較突出，信息化、大數據等技術手段在社會辦養老機構監管方面的應用還比較有限，監管主要集中在硬件設施和資質審核方面，對服務質量和安全方面的監管服務還很欠缺，導致監督不徹底；在民辦教育領域，民辦學校實行非營利性和營利性分類管理改革后，民辦學校分類管理也面臨法律制度銜接、法人登記條件、監管體系等方面的配套問題，部分民辦學校依賴其長期以來的營利路徑，仍然以非營利性的名義繼續營利從而選擇非營利屬性。另外，按照法律規定，民辦學校的設置標準參照同級同類公辦學校執行，但部分民辦學校的實驗室、儀器室、電腦室、多媒體教室等場所配置不全、質量偏低。大量校外輔導機構、午托機構，以及規模小、品質低的民辦幼兒園，達不到標準化要求。監管體系的不健全，使得這些問題仍未得到有效改善。

5.政策配套和落實有待完善。盡管山西在土地、稅費、補貼等方面對非基本公共服務開放發展陸續出臺了相關支持政策，但仍存在配套政策不完善、政策落實難等問題。

例如，在社會化養老領域，有民辦養老機構反映，國家《關于加快發展養老服務業的實施意見》中明確規定，“民間資本舉辦的非營利性養老機構與政府舉辦的養老機構享有相同的土地使用政策”，但目前有限的城區養老設施用地還是優先供給公辦養老機構，民辦養老機構往往只能在較偏遠的郊區發展。有營利性民辦養老機構反映，現行政策對營利性機構優惠扶持相對較少，在建設補助以及免征房產稅、城鎮土地使用稅、企業所得稅、行政事業性收費等方面只有非營利性機構能夠享受，即使是能獲得政策扶持的非營利性民辦養老機構，很多時候也會遇到補貼款項發放周期長、前期資金墊付壓力大等難題。在社會辦醫領域和民辦教育領域，也不同程度存在土地、稅收政策難落實的情況。

6.社會整體信任度仍然不高。根據課題組分領域調查問卷顯示，在社會辦醫和社會化養老領域，社會信任度不高的情況比較普遍，在這兩個領域，“公比私好”依然是占統治地位的主流意識形態，這種狀況很大程度上影響了社會資本的熱情和動力。

在社會辦醫領域，傳統觀念的影響較深，部分居民對公立醫療機構有種天然的信任和認同，對社會辦醫存在著認識誤區。他們認為公立醫療機構更具有公益性、保障性與安全感，對社會辦醫存有疑慮和偏見，因此在選擇就醫時更傾向選擇公立醫療機構。根據調查問卷統計，67.5%的人不愿到民營醫院看病；在社會化養老領域，這種傾向更為明顯。山西大多數老年人養老觀念相對保守，受傳統家庭養老和計劃經濟時代形成的“福利養老”觀念的影響，“花錢買養老服務”的養老習慣尚未形成。對山西部分城市社區和農村老人發放的調查問卷統計結果顯示，85%的老年人都愿意選擇居家養老，而不愿意去養老機構。在公辦和民辦養老機構的選擇上，更是90%以上的老人都愿意選擇公辦養老機構。由于社會資本參與養老服務起步晚，宣傳不到位、運營不成熟等因素也影響著老年群體對民辦養老機構的信任，影響了其選擇意愿。

三、重點領域和推進路徑

推進非基本公共服務開放發展，需要扭住支持社會力量這一核心關鍵，找準重點，探索科學、合理、可持續的發展路徑，完善相關政策，充分挖掘社會領域投資潛力，提升非基本公共服務和產品的質量水平，努力打造未來公共服務供給側改革新的增長點，真正增強人民群眾的獲得感、滿足感和幸福感。

（一）重點領域

增加托育學前職業教育有效供給。積極引導社會力量舉辦托育服務機構，鼓勵家庭育兒知識傳播、社區共享平臺等托育服務新模式新業態探索發展，發展多元化托育服務體系。通過購買服務、財政獎補等多種方式支持優質普惠學前教育資源擴容。進一步完善普惠性民辦園認定標準和扶持政策，通過購買服務、減免租金、綜合獎補、教師交流培訓等方式，支持普惠性民辦園發展。深化產教融合、校企合作，推動產教融合型城市遴選和企業試點，吸引企業等社會力量建設一批具有輻射帶動引領作用的高水平專業化產教融合實訓基地。

促進社會辦醫快速健康發展。落實社會辦醫療機構跨部門全流程綜合審批指引，精簡優化審批流程。支持社會力量舉辦、運營高水平全科診所。支持社會力量深入專科醫療等細分服務領域，在眼科、骨科、口腔、婦產、兒科、腫瘤、精神、醫療美容等專科以及中醫、康復、護理、體檢等領域，加快打造一批具有競爭力的品牌服務機構。鼓勵有實力的社會辦醫療機構瞄準醫學前沿，組建優勢學科團隊，提供以先進醫療技術為特色的醫療服務。

全面放開社會養老服務市場。積極支持境內外資本投資舉辦養老機構，落實同等優惠政策。深化非營利性養老機構登記制度改革，允許養老機構依法依規設立多個服務網點，實現規模化、連鎖化、品牌化運營。鼓勵民間資本對企業廠房、商業設施及其他可利用的社會資源進行整合和改造后用于養老服務。推進醫養結合，為老年人提供患病期治療、康復期護理、穩定期生活照料以及安寧療護一體化的健康和養老服務。支持適合老年人的智能化產品、健康管理設備、健康養老移動應用軟件等設計開發，開展智慧健康養老應用試點示范。開展城企協同推進養老服務發展行動計劃。

推進助餐、家政和就業服務。把社區助餐納入積極應對人口老齡化中長期規劃能力評價指標體系，鼓勵社會力量助力解決空巢老人居家、社區養老的餐飲問題。根據青年家庭、空巢老人家庭的飲食需要，推出定制化家政餐飲服務。支持餐飲企業通過電話送餐、互聯網送餐等方式拓展服務范圍，將服務下沉到社區，為社區居民提供生活便利。持續開展家政服務提質擴容行動。實施農民工學歷和能力提升行動計劃、巾幗家政服務專項培訓工程，推進家政培訓提升行動，搭建家政服務員和用工企業對接平臺，開展訂單、定向培訓，提升家政服務能力。

提高公共文化體育旅游服務效能。引入社會化機制，以政府購買服務等方式引導更多主體參與公共文化體育服務。推動文化創意產品開發，打造優質、特色服務品牌。鼓勵社會力量為用戶提供融合新聞資訊、視聽節目、社會服務、醫療健康、數字娛樂、教育培訓、智能家居等多功能于一體的智慧廣電數字生活服務。支持社會力量完善城市商業區旅游服務功能，打造一二三產業融合發展的美麗休閑鄉村，建設一批中醫藥健康旅游示范區和示范基地。

（二）推進路徑

1.以頂層設計和統籌規劃為前提，推進非基本公共服務開放發展合理化。政府在非基本公共服務開放發展中應當是“掌舵者”而非“劃槳者”，應發揮政府在非基本公共服務開放發展中的頂層設計作用，進行總體戰略規劃。明確社會力量參與非基本公共服務供給的必要性、內涵和重點領域，以人民群眾對非基本公共服務的實際需求為基礎，同時與人口布局規劃、建設用地規劃、居住區或社區規劃等相關配套規劃進行協調和銜接，進行總體統籌謀劃，實現社會力量參與非基本公共服務供給的科學化、合理化，保障非基本公共服務均衡發展。同時，創新政府管理體制和運行機制，尤其要正確處理政府與市場的關系，真正發揮市場在配置資源中的主體地位，形成市場與政府優勢互補、良性發展的局面。

2.以完善政府購買服務為重點，推進非基本公共服務供給方式多樣化。非基本公共服務開放發展中，需要通過多樣的供給方式來促進服務提供的高效性。鼓勵和引導社會力量以兼并、收購、參股、合作等多種形式參與非基本公共服務供給。積極探索公共服務事業服務及管理合同外包、特許經營等公私合作（PPP）方式，拓寬社會力量進入渠道。探索將部分建設資金轉變為購買服務資金，并完善購買服務資金的使用管理。通過市場機制能夠有效購買的社會公共服務，原則上政府不再安排對公辦機構的新增建設投入。對于社會力量參與生產的社會公共服務，政府優先購買。支持民辦非基本公共服務事業做大做強，允許其通過連鎖經營、特許加盟等形式壯大規模，重點培育發展一批實力雄厚、具有較強競爭力的大型社會服務企業和企業集團。

3.以激勵機制和補償機制為引導，推進非基本公共服務供給主體多元化。公共選擇理論、新公共管理論和多中心治理理論都主張非基本公共服務的供給主體應當是多元的，經濟社會發展的實際也要求適當引入市場機制，吸引多元化主體改進服務供給機制與效率。吸引各類社會投資主體包括私營部門、獨立機構、社會自治和半自治組織、非政府組織等提供非基本社會公共服務。通過優惠政策的激勵機制和公共資源的補償性供給機制，鼓勵和引導各類社會力量舉辦基本社會公共服務機構。全面開放經營性社會公共服務市場，在政府統籌規劃、宏觀調控下由國內外民間組織、個人或其他社會力量舉辦，由市場調節供需關系，以滿足不同人群的多樣化需求。營造良好的市場環境和政策環境，提供適當的政府公共資源、行政資源，支持和培育社會組織的快速發展。發揮社會主義市場經濟體制的優勢，引導志愿者服務的發展，拓寬志愿者服務的范圍。

4.以財政金融支持為切入，推進非基本公共服務開放政策體系完善化。非基本公共服務的政策支持體系主要包括政府為社會力量提供人力資源保障、財稅和投融資支持、用地保障等多要素的支持及其組合運用。針對非基本公共服務領域投資外部性強、規模大、周期長和收益率低等特點，應重點充分發揮財政資金的保障性和引導性作用，根據非基本公共服務發展需要創新財政支持方式，重點支持社會力量從事非營利性或微利活動，提高財政資金的使用效率。加強金融機構與社會力量項目的直接對接，積極創新對社會力量參與非基本公共服務的授信、審貸、還款模式。按國家規定享受稅收優惠政策，適當減免社會力量參與非基本公共服務的行政事業性收費。建立更加靈活的從業人員培養、引進、使用和合理流動的機制，營造勇于創新、鼓勵成功、寬容失敗的環境，保障從業人員在規范化培訓、繼續教育、學術活動、職稱評定等方面的公平待遇，充分釋放各類人才的從業熱情和創新活力。同時推動各項優惠政策及時落實到位，讓民辦養老機構切實享受到政策紅利。

5.以完善協同監管機制為保障，推進非基本公共服務開放發展優質化。服務監督機制是一種兜底的保障性機制，可以通過嚴格行業監管和行業自律，建立他律與自律相結合的綜合監督機制，共同保證社會力量非基本公共服務供給的質量和標準。各級各部門要加強對社會領域服務市場監管，切實維護消費者權益，強化相關產品質量監督，嚴厲打擊虛假廣告、價格違法行為等。建立醫療、養老、教育、文化、體育等機構及從業人員黑名單制度和退出機制，以違規違法行為、消防不良行為、信用狀況、服務質量檢查結果、顧客投訴處理結果等信息為重點，實施常態化監管，并將相關信用記錄納入省信用信息共享平臺，依法在“信用山西”網站公示。建立健全跨地區跨行業信用獎懲聯動機制，對嚴重違規失信者依法采取限期行業禁入等懲戒措施。鼓勵行業協會商會主動完善和提升服務標準，發布高標準的服務信息指引，開展行業服務承諾活動，組織有資質的信用評級機構開展第三方評級活動。