重視新冠肺炎患者的肝損傷

文·范建高

冠狀病毒是人類和脊椎動物的重要病原體，有α、β、γ和δ四個屬，能引起人類呼吸道、胃腸道、肝臟和中樞神經系統疾病。此次在湖北武漢流行的新型冠狀病毒為β屬冠狀病毒，與蝙蝠嚴重急性呼吸綜合征（SARS）樣冠狀病毒同源性達85%以上，為此又稱SARS冠狀病毒2（SARS-Cov-2）。鑒于該病毒感染導致的疾病（COVID-19）以雙肺炎癥為主，又稱新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）。隨著SARS-Cov-2在湖北乃至全球的暴發流行，新冠肺炎已成為國際社會關注的公共衛生事件。

血管緊張素轉化酶2（ACE2）是SARS病毒感染人體的細胞受體，感染人體的病毒與Ⅱ型肺泡細胞等結合后，直接或間接導致肺臟及相關臟器損傷。最近有研究報道，人體膽管細胞也特異性高表達ACE2，提示新冠病毒有可能直接感染膽管細胞而導致膽管細胞受損，而膽管上皮細胞在肝再生和免疫反應中發揮關鍵作用。幸運的是，肝細胞ACE2的表達很弱，新冠病毒似乎不會通過直接感染肝細胞而導致肝臟炎癥損傷。

既往臨床研究顯示，SARS和中東呼吸綜合征（MERS）患者可以并發肝損傷。這次新冠肺炎的系列臨床研究亦發現，部分新冠肺炎患者出現不同程度的肝功能生化指標異常。新冠肺炎患者肝損傷主要見于重癥以及有并發癥的患者，主要表現為血清轉氨酶增高，但是直接膽紅素、堿性磷酸酶、膽汁酸多在正常范圍，通常合并肌酶增高。鮮見新冠肺炎患者并發肝功能衰竭和門脈高壓相關并發癥的報道，除非同時合并基礎肝病特別是肝硬化。

新冠肺炎患者肝酶學異常除考慮與基礎肝病活動和藥物性肝損害有關外，還需考慮與低血氧、低血壓、休克，腸源性內毒素血癥、高氨血癥、膿毒血癥，以及細胞因子風暴等病理生理改變相關。目前尚無新冠病毒直接損傷肝臟的病理依據。

臨床上，需關注新冠肺炎患者是否合并基礎肝病及其是否已得到有效的治療。新冠肺炎患者除需要密切觀察呼吸系統病情變化外，還要監測心臟、腎臟、肝臟等臟器受累情況。一旦發現肝功能異常，應及時分析肝臟損傷程度及原因，并給予多烯磷脂酰膽堿等藥物保肝抗炎。對于有高氨血癥或有肝功能不全的肝損傷患者，應優先選擇或聯合使用門冬氨酸鳥氨酸等藥物保護肝細胞和防治肝性腦病。此外，及時通過機械通氣糾正低氧血癥，連續性的腎臟替代治療細胞因子風暴綜合征對于防治包括肝損害在內的多臟器功能衰竭至關重要。