慢性乙型肝炎患者抗病毒藥物，究竟要服用多久？能停藥嗎？

文·馬曉軍（廣東省人民醫院 感染科）

核苷類似物（NA）抗病毒藥物常見有恩替卡韋、替諾福韋、拉米夫定等，抗病毒藥物的應用使無數慢性乙肝患者受益。然而，NA抗病毒雖然有效，究竟要服用多久？它畢竟是藥，而不是保健品，更不是補品。“乙友”們心里還是有個小疙瘩的：它能停嗎？它會不會有副作用？也會想：長期服用它，為我帶來的好處是否一定能超過副作用？

“乙肝抗病毒藥物能否停藥”這個問題，它很復雜，牽扯的方面很多。

一、停藥的需求

1、經費原因：現在，我國，歐美等各國指南都推薦試用強效低耐藥的NA抗病毒藥物。但是價格都不低。國產的一個月也要500元以上。的確有很多人負擔很重，有停藥的需求。

2、擔心長期用藥的副作用：“是藥三分毒”，大家都明白的道理。

3、其他需求：“醫生，我要生孩子，吃藥對胎兒不好，能停藥嗎？”“醫生，我經常出差，吃藥很不方便，能停藥嗎？”“醫生，我年齡大，有高血壓，糖尿病等，要吃很多要，能停抗病毒藥物嗎？”，許多需求是醫生不得不考慮的，為病人著想嘛！

二、“搖擺”的停藥標準

1.停藥標準：在臨床治療中，大多數疾病用藥是有療程的，因此，有明確的停藥標準。如肺炎，抗菌素的使用有嚴格限制。多則幾天，長則幾周。達到臨床治愈了，停藥不會復發。

高血壓、糖尿病等慢性病，停藥會導致病情復發，所以，它們的療程是終生用藥！

然而，慢性乙肝是一種非常特殊的疾病，目前它的治療療程，并沒有確定下來。1年，4年，10年？遺憾的是，人們仍不清楚核苷（酸）類似物治療應當持續多長時間，以及假設分析何種標準可以用于停止治療。

目前各大指南唯一公認的停藥標準是HBsAg陰轉伴或不伴抗-HBs。達到這個標準，是臨床治愈，停藥后復發的機率極低。但是，這個在目前醫學條件下，顯然比較難。迄今為止，尚無可靠證據提示經核苷(酸)類似物治療多長時間和有多少比例患者可能實現HBsAg消失。

2.其他停藥標準：如，2015年AASLD（美國肝病研究學會）：建議 HBeAg陽性無肝硬化成年患者獲得抗-HBe血清學轉換后，經一段時間鞏固治療停用NA（證據質量：很低/推薦等級：有條件）。這個停藥標準，重新燃起了大家想停藥的熱望。然而，這個標準的出臺，幾乎都是循證醫學的弱證據。而且，即使“大三陽”變成“小三陽”了，按指南停藥了，臨床上見到乙肝復發的比比皆是，大量的統計數據顯示，各種NA停藥后復發的機率高達40%以上。如此高的復發率，說明這個停藥標準是需要推敲的。是冒著復發的高風險去停藥，還是繼續用藥？臨床實踐中，包括我在內的醫生們在用腳去投票了，除非患者堅決要求停藥，醫生會建議長期服藥。

3.為什么要停藥？

從醫學角度看，慢性乙肝抗病毒治療的目的是延緩或減少肝硬化、肝癌的發生，提供生存率和生活質量。除了“HBsAg陰轉伴或不伴抗-HBs”外，現行的各大指南的其他的停藥標準，高的乙肝復發率，顯然并不能從醫學、健康的角度上證實是可靠的。也許在未來會推出更切合實際的停藥標準。

從停藥的需求看，經費原因、擔心藥物副作用、生育等等，需求很客觀，但是，都是病友自己想停藥。停藥？醫學的需求在哪里？過早停藥顯然不符合醫學規律。并不能推廣到所有人。

Na的副作用，如果使用過程中沒有發生，或者即使有，病友都能夠耐受，為什么去想未來沒有發生的事呢？

總結

1、不能實現“HBsAg轉陰”的停藥，不是真正的臨床治愈，達不到這個要求，最好不要停藥！

2、慢性乙肝使用口服核苷類似物抗病毒治療，目前沒有固定療程。不會是終生，但也不是短時間。

3、醫學指南的作用是用來規范無序，是總結過去的經驗。因此，不可能激進，大多數是保守的。

4、病友對長期服藥的恐慌是可以理解的。醫生應該更多的指導和教育，而不是順從。