慢性肝病
——如何見微知著察硬化

文·程書權（桂林市第三人民醫院）

肝硬化是由長期慢性肝細胞損害導致的以門靜脈高壓為主要改變的綜合癥候群，是“慢性肝炎→肝硬化→肝癌”三步曲中最為重要而關鍵的一環。臨床一旦被確診，大多病程已進入難以逆回的中、晚期，患者要么“大腹便便”——腹水泛濫、腹脹如鼓；要么“血跡斑斑”——反復嘔血、黑便、消化道出血；要么“昏昏沉沉”——合并感染而發燒或肝性腦病；要么“滴水如金”——出現肝腎綜合征解不出小便。因此，其早期發現與甄別，及時洞悉肝臟炎癥向肝硬化過渡與進展中間的蛛絲馬跡，見微知著地善加警惕與預見，盡早未雨綢繆地進行治療，不啻是逆轉病情的最佳選擇。

肝臟是人體內最能忍辱負重的沉默器官，無論是罹發肝炎還是向肝硬化或肝癌進展，均很難有典型或特異的癥狀或不適感被及時察知。國人的肝硬化最常見于慢性病毒性肝炎（HBV、HCV感染）、酒精性肝病、藥物性肝損害（中草藥，化學藥物等）、脂肪性肝病等。上述疾病大多隱匿發生，悄無聲息地長期、持續、緩慢損害肝細胞，經過數年乃至數十年滴水穿石般的水磨功夫，反復的炎癥和纖維增生，終至支撐肝細胞的網狀結構塌陷，增生的纖維組織分割肝小葉和其內的血管、膽管、淋巴管，使之結構紊亂，最終形成大小不一的結節。此過程為漸進性，一般有數年的演變時段，在早期僅為肝纖維化時，如能及時發現，施以針對性處置方法，可使之延緩、停滯甚或逆轉，不出現硬化，對生活和健康的不良影響亦可減至最小。因此，及早察知肝的硬化趨勢十分重要。以下介紹問、看、察、檢四項措施。

1.問：主要了解患者的既往健康狀況，有否肝炎病史及長期飲酒、應用藥物情況，尤其中草（成）藥、單方、藥酒、補品、保健品等的接觸史，尤其有應用偏方、草藥加入食蔬“調理”民俗的地域，因常易被忽略。需要重視上一代是否有肝癌、腹水、嘔血的事例，而1995年之前的手術、輸血、獻血（單采漿）史對發現HCV感染尤為重要。我國乙肝多為母嬰傳播，有一定的家族聚集性，故追溯詢問母代、子代包括兄弟姐妹有否肝病發生十分重要。一些中、老年人常訴自己有“胃病”消化不好，久治不愈，此亦可能是慢性肝病的表現之一。慢性肝病者常有乏力、精力、體力、耐力、體力不足等亞健康感覺；男性出現性欲下降、陽痿、早泄，女性出現月經不調、陰毛稀疏等現象之一者，均需警惕早期肝硬化潛存之可能。

2.看：有否肝病面容：對于一般群體而言，黑中透紅為人們的正常面容。中醫認為肝主青，開竅于目，慢性肝病者如逐漸出現面色晦暗或黝黑發青，黑中透灰、透黃、消瘦、枯槁，宜警惕肝硬化可能，尤其眼眶周圍、頰部青灰、暗黃者。通常慢性肝病者多存在繼發性腎上腺皮質功能減退，肝臟難以及時滅活腦垂體前葉分泌的黑色細胞刺激素，使得黑色素分泌增加，加之雌激素滅能亦減慢，使之對酪氨酸酶的抑制作用減弱，酪氨酸作為黑色素的前體原料在體內蓄積增多，形成肝病面容，在肝硬化期逐漸明顯。某些患者還伴有膽汁淤積，體內類脂質濃度升高，沉積于皮膚而顯得暗黃無澤。有否肝掌：肝掌為雙側手掌中大、小魚際及手指末端明顯充血變紅，色澤鮮艷如朱砂或胭脂者。掌心色澤相對較淺，與之形成較大的反差，按壓或用力后暫時褪色變白。這一表現雖非出現于每一個肝硬化病人，但在慢性肝病的男性患者中意義重大。有些人可能除此之外無任何異常表現，長期飲酒者亦然。有否蜘蛛痣：又叫肝星，為體內雌激素水平升高使末梢細小動脈血管擴張充血所致。形如蛛網或蜘蛛足樣向周圍散布，色鮮紅，用大頭針帽或細棉簽按壓中心部位，其向四周擴散的偽足樣血管網隨即消失。一般常現于上腔靜脈分布的區域，如顏面、上肢、頸部等，少數可散布于胸背部及全身。其形態大小不一，直徑多在3厘米以內，一般不超過10個。因在兒童、孕婦及經期女性亦可出現,故在男性成人身上發現者意義更大。另外，慢性肝病期間出現牙齦、鼻粘膜出血或皮膚瘀點、紫斑；男性肝病出現乳房發育或逐漸腫脹、睪丸萎縮；女性乳房縮小等，亦需及時復診咨詢。

3.察：雖然HCV、HBV感染為隱匿殺手，傷害肝臟于于無聲處，積習成癖的嗜酒者更是不知不覺或后知后覺直至肝臟真正硬化出現腹水或消化道出血才去就診，但若對肝病能夠有充分認知而稍加警惕，還是能夠察覺早期肝硬化的一鱗半爪的。如有長期的尿色發黃、長期食欲不振、消化不良，右上腹部隱痛不適，勞累后明顯，慢性輕度腹瀉、消瘦便秘及排便習慣改變等，宜及時就醫診察。肝臟依賴韌帶懸吊于膈肌，肝臟明顯腫大者易出現非疼痛性的肝區不適感，以蹦跳、上下樓梯或乘電梯突然停頓時感覺明顯。

4.檢：以上現象偶爾或單一出現不一定具備特異性，但有肝病史或較長時段出現的不適，尤其是出現可疑的肝容、肝掌、肝星者,宜及時到專科就診。目前肝纖維化和肝硬化的輔助診斷方法較多且日臻成熟，但還沒有任一項檢查能完全包羅，需依據患者的自身情況量身訂制。如免疫學可確定感染何種嗜肝病毒，基因測序僅有助某些罕少見病因的肝硬化。一般病人要先測血常規，看血小板、白細胞有無下降。如血小板進行性下降或明顯減少,提示有肝硬化的可能。肝功能中的ALT、AST正常與否，兩者長期持續異常，警惕肝硬化潛存。還可觀察異常者的AST/ALT比值，大于1以上提示肝細胞內的線粒體損傷較著,肝病有惡化的趨勢。A/G比值亦有參考價值，慢性肝病白蛋白逐漸下降，球蛋白相應遞增，甚至出現A/G倒置，亦有肝硬化之虞。膽堿酯酶水平若明顯下降且呈進行性亦須警惕。影像學檢查對肝硬化有確診意義，如B超提示肝臟縮小、表面粗糙，不光滑甚或凹凸不平，光點明顯增粗絮亂，脾臟面積增大，門靜脈、脾靜脈增寬等。CT、核磁共振檢查亦可獲知進一步的準確信息。肝臟瞬時彈性成像系統又稱為肝彈，是一項具有定量價值的無創檢查，如肝硬度＞10kpa即應警惕肝纖維化的可能了，其數值與肝硬化程度密切相關。

總之，綜合以上線索，結合必要的輔助檢查手段，尤其血常規、肝功能、B超及病原學指標等目前在各大醫院已廣泛開展的基本技術,早期肝硬化的預知預判已并非難題。