74例近足月胎膜早破的臨床分析

黃鍵寧 梁嘉欣 邱偉航

[摘要]目的 探討近足月胎膜早破立即分娩與保胎治療對母嬰結局的影響。方法 選取2018年1～12月我院收治近足月胎膜早破孕婦74例，按不同治療方案分為A組和B組，每組37例。A組行引產或剖宮產以終止妊娠，B組給予保胎治療。比較兩組分娩方式、分娩期并發癥及新生兒不良結局。結果 兩組剖宮產及陰道助產的發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組產后出血、胎盤早剝及產褥感染的發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組新生兒敗血癥的發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;B組肺透明膜病、新生兒黃疸、新生兒窒息、新生兒肺炎及新生兒低血糖癥的發生率顯著低于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 對于未臨產且無保胎治療禁忌證的近足月胎膜早破，保胎治療較立即引產對母嬰結局產生更有利影響。

[關鍵詞]近足月兒;胎膜早破;引產;剖宮產;期待治療;新生兒

[中圖分類號]R714.433

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2020）01-153-04

近足月胎膜早破是指胎膜在34～36+6周發生自發性破裂。根據孕周大小可將胎膜早破分為無生機胎膜早破（<24周）、遠離足月胎膜早破（24～33+6周）、近足月胎膜早破（34～36+6周）及足月胎膜早破（>37周）[1-2]。從前，產科臨床沿用足月胎膜早破的指南和規范來處理近足月胎膜早破的問題。近年，由于近足月胎膜早破研究的深入，發現近足月兒與足月兒的生理機能存在不同程度差異，二者用統一的指南和規范來處理胎膜早破的問題，在轉歸方面亦存在明顯差距[3-5]。足月胎膜早破的指南和規范可能并不適用于處理近足月胎膜早破的問題。然而，目前產科臨床對近足月胎膜早破的處理原則缺乏共識，對近足月胎膜早破引產及期待治療的選擇仍存在分歧，對近足月胎膜早破的引產方法及保胎治療方法等問題發生尚存在爭議[6-7]。近足月胎膜早破的處理原則成為了產科臨床工作中棘手且極度關注的問題。為此我院開展本研究，旨在探討近足月胎膜早破立即引產與保胎治療對母嬰結局的影響，為臨床處理近足月胎膜早破提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究經我院倫理學委員會批準。選取2018年1～12月我院收治近足月胎膜早破孕婦74例，按不同治療方案分為A組和B組，每組37例。A組年齡18～35歲，平均（27.6±4.9）歲;孕周34～36+6周，平均（35.41±0.37）周;產史：初產婦14例，經產婦23例;誘發因素：性交2例，瘢痕子宮1例，羊水過多3例，妊娠期糖尿病13例，妊娠期高血壓疾病3例，妊娠期肝內膽汁瘀積癥2例，無誘因13例。B組年齡18～35歲，平均（27.4±4.9）歲;孕周34～36+6周，平均（35.53±0.47）周;產史：初產婦15例，經產婦22例;誘發因素：性交3例，瘢痕子宮2例，羊水過多2例，妊娠期糖尿病13例，妊娠期高血壓疾病2例，妊娠期肝內膽汁瘀積癥3例，無誘因12例。兩組孕婦一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標準

參照中華醫學會婦產科學分會產科學組制定的《胎膜早破的診斷與處理指南（2015）》中胎膜早破的診斷標準[8]。納入標準：單胎妊娠;未臨產孕婦;年齡18～35周歲;符合上述診斷標準;確診胎膜早破;知情并簽署知情同意書，近期未參加過其他臨床研究。排除標準：胎兒先天畸形。

1.3治療方法

A組給予引產或剖宮產以終止妊娠，具體治療方法如下所述：（1）引產：無剖宮產指征孕婦在破膜后12h內給予縮宮素注射液（河南輔仁懷興堂制藥有限公司，H19993526）2.50單位加入生理鹽水注射液（佛山雙鶴藥業有限責任公司，H20013093）500mL靜脈滴注，起始劑量：8滴/min，15min未引起宮縮則逐漸增大滴速，直至引起規律宮縮，最大滴速度不超過40滴/nun。（2）剖宮產：有剖宮產指征者及無剖宮產指征者引產失敗后行剖宮產終止妊娠。

B組給予保胎治療，具體治療方法如下所述：（1）促胎肺成熟：醋酸地塞米松注射液（湖北天藥藥業有限公司，H42020019）6mg肌內注射，q12h，共4次。（2）廣譜抗生素預防感染：注射用五水頭孢唑啉鈉（深圳華潤九新藥業有限公司，H220051244）1.00g加入生理鹽水（佛山雙鶴藥業有限責任公司，H20013095）100mL或注射用頭孢硫脒（白云山制藥總廠，H3181082）1g加入生理鹽水（佛山雙鶴藥業有限責任公司，H20013095）100mL靜脈滴注，1次/8h，連續滴注48h。（3）抑制宮縮：鹽酸利托君注射液（廣東先強藥業有限公司，H20067444）50mg加入生理鹽水（佛山雙鶴藥業有限責任公司，H20013093）250mL靜脈滴注，起始劑量：5滴/min，15min仍有規則宮縮則逐漸增大滴速，直至規律宮縮消失，最大滴速度不超過40滴/minn。（4）排除使用利托君的禁忌證，直至臨產、使用抑制宮縮治療后仍出現規律宮縮或出現胎兒窘迫、羊水持續減少、胎盤早剝或絨毛膜羊膜炎，則終止妊娠。以何種分娩方式終止妊娠應遵循標準的產科常規。

1.4觀察指標

兩組母胎或母嬰均獲得2～3個月隨訪。隨訪期間觀察兩組分娩方式、分娩期并發癥及新生兒不良結局[9-11]。

1.5統計學方法

所有數據均經SPSS20.00統計學軟件進行統計學處理。計量資料若呈正態分布，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以（x±s）表示;計數資料采用X2檢驗，以[n（%）]形式表示;檢驗水準a=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組分娩方式比較

兩組剖宮產及陰道助產的發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2兩組分娩期并發癥比較

兩組產后出血、胎盤早剝及產褥感染的發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3兩組新生兒不良結局比較

兩組新生兒敗血癥的發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;B組肺透明膜病、新生兒黃疸、新生兒窒息、新生兒肺炎及新生兒低血糖癥的發生率顯著低于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

產科臨床對近足月胎膜早破的處理原則缺乏共識，無論支持引產亦或支持期待治療都有其依據，無論引產與期待治療對母嬰結局都有其利弊，支持引產一方認為：（1）由于胎膜受到結構性破壞，近足月胎膜早破易引起下生殖道上行感染、子宮內膜炎及絨毛膜羊膜炎等分娩期并發癥，引起新生兒敗血癥等新生兒不良結局[12-13]。（2）近足月胎膜早破引起羊水持續滲漏、羊水過少，因此易引起臍帶受壓、臍帶脫垂，降低宮壁對胎體壓力的緩沖作用，導致宮縮不協調[14-15]。支持期待治療另外一方認為：（1）與足月兒相比，近足月兒生理機能不成熟易引起新生兒黃疸及新生兒低血糖癥，肺表面活性物質較少易引起肺透明膜病、新生兒窒息，吸吮和吞咽能力不全易引起吸人性肺炎、濕肺[16-17]。（2）持續使用縮宮素使子宮收縮過強，因此易引起胎盤血循環受阻、胎兒窘迫甚至胎死宮內[18-20]。因此，權衡利弊則是統一近足月胎膜早破的處理原則的關鍵。而實踐則可以使主觀見之于客觀，論證相對性與絕對性統一的真理。

為了驗證近足月胎膜早破引產與期待治療對母嬰結局的影響，采用卡方檢驗比較了兩組分娩方式、分娩期并發癥及新生兒不良結局。結果顯示，兩組剖宮產、陰道助產、產后出血、胎盤早剝、產褥感染及新生兒敗血癥的發生率比較，差異無統計學意義;B組肺透明膜病、新生兒黃疸、新生兒窒息、新生兒肺炎及新生兒低血糖癥的發生率比A組低，差異有統計學意義（P<0.05）。提示與引產相比，期待治療不僅降低了肺透明膜病、新生兒黃疸、新生兒窒息、新生兒肺炎及新生兒低血糖癥5種新生兒不良結局的概率，且不增加新生兒敗血癥這種新生兒不良結局的概率，不增加產后出血、胎盤早剝及產褥感染3種分娩期并發癥的概率，對分娩方式無影響。因此，對于未臨產的、無保胎禁忌癥的近足月胎膜早破，期待治療較引產對母嬰結局產生更有利影響，建議給予期待治療。盡管期待治療后仍有不少病例在破膜后7d內由于各種原因終止妊娠，但是促胎肺成熟的處理減少了因胎兒肺不張所誘發肺透明膜病、新生兒窒息的發生;所延長的孕周也為胎兒發育爭取了時間，減少了因胎兒生理機能不成熟所誘發新生兒黃疸、新生兒肺炎及新生兒低血糖癥的發生。

綜上所述，本研究發現對于妊娠34～36+6周診斷為胎膜早破的單胎妊娠，且無保胎禁忌癥的孕婦，立即分娩會增加新生兒并發癥的發生，并未降低新生兒敗血癥的發生率，從而明確近足月胎膜早破的最佳治療方案。

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（收稿日期：2019-04-24）