腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)室集束化策略的構(gòu)建與應(yīng)用

陳斌 陸宇 李程 孫志嶺 楊婷

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 南京 210000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210023)

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，在世界范圍內(nèi)，胃癌約占癌癥總數(shù)的7%[1],我國胃癌在腫瘤發(fā)病率中也高居第二位[2]。由于高致死率及嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，胃癌成為全球性的健康問題。手術(shù)是治療胃癌主要方法，隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，手術(shù)方式從經(jīng)腹大切口胃癌根治術(shù)發(fā)展到經(jīng)腹微創(chuàng)小切口腔鏡下胃癌根治術(shù)，手術(shù)帶來的應(yīng)激和創(chuàng)傷相應(yīng)減小。醫(yī)療的不斷發(fā)展帶來護(hù)理技術(shù)相應(yīng)的更新，腹腔鏡胃癌根治術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理提出了一系列的措施和方案，其研究也取得了一定成果[3-4]。但現(xiàn)階段有關(guān)腹腔鏡胃癌根治術(shù)護(hù)理的研究主要集中在圍術(shù)期護(hù)理，關(guān)于手術(shù)室這一環(huán)節(jié)的單獨(dú)研究幾乎沒有，而手術(shù)是整個(gè)胃癌治療過程中最重要的一步，手術(shù)室專業(yè)的護(hù)理配合是確保手術(shù)高效完成的重要保障，影響患者病情的走向。因此，亟需一套適合腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)室護(hù)理策略。本研究在循證護(hù)理的基礎(chǔ)上，運(yùn)用德爾菲法構(gòu)建腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)室集束化護(hù)理策略并應(yīng)用，為腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者實(shí)施最佳手術(shù)室護(hù)理服務(wù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法選擇在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院普外科行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者100例，將2018年10月1日-2018年11月30日50例患者作為對照組，其中男22例、女28例，平均年齡(60.1±5.8)歲，均為原發(fā)性胃癌，文化程度大專及以上12例，高中及以下38例。將2018年12月1日-2019年1月30日50例患者作為觀察組，其中男24例、女26例，平均年齡(59.5±6.2)歲，均為原發(fā)性胃癌，文化程度大專及以上16例，高中及以下34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤首次手術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告為原發(fā)性胃癌。(2)年齡25～70歲。(3)擇期手術(shù)。(4)術(shù)前無糖尿病、冠心病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。(5)手術(shù)采用全身麻醉，ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有血行或淋巴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(2)有視聽或精神障礙，無法配合完成研究。(3)有心肝腎等功能障礙，不能耐受麻醉和手術(shù)。(4)拒絕或中途退出研究。兩組患者在性別、年齡、病因、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 在加速康復(fù)外科腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)過程中，兩組患者均選自同一組醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，采用標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式及標(biāo)準(zhǔn)麻醉方式，術(shù)前術(shù)后病房治療、護(hù)理措施均保持一致。

1.2.1對照組 采用常規(guī)護(hù)理措施。(1)常規(guī)核對、安慰患者，緩解焦慮緊張情緒。(2)術(shù)中按照規(guī)定進(jìn)行保溫措施，包括棉被、部分使用輸液加溫儀等。(3)常規(guī)進(jìn)行手術(shù)配合，無具體計(jì)劃和章程，按照個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行物品準(zhǔn)備和手術(shù)配合。

1.2.2觀察組 采用腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)室集束化策略+常規(guī)術(shù)前及術(shù)后護(hù)理措施。

1.2.2.1成立學(xué)術(shù)小組 成立由5人組成的胃癌根治術(shù)手術(shù)室集束化護(hù)理策略學(xué)術(shù)小組，組員均從事手術(shù)室普外科組管理及臨床工作，工作≥5年，年齡≥30歲。其中，職稱為主任護(hù)士1人、副主任護(hù)師1人、主管護(hù)師2人、護(hù)師1人；學(xué)歷為碩士研究生1人、本科4人。手術(shù)室護(hù)士長為學(xué)術(shù)小組組長并負(fù)責(zé)開展各項(xiàng)研究工作，通過循證、德爾菲法形成腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)室集束化護(hù)理方案。

1.2.2.2臨床調(diào)研 (1)在本研究實(shí)施前通過方便抽樣抽取13例患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，了解胃癌患者接受手術(shù)治療前后的主觀感覺、手術(shù)室護(hù)士對護(hù)理配合的心理感受、手術(shù)室管理者對現(xiàn)有護(hù)理工作的整體評價(jià)，具體方法參考文獻(xiàn)[5]。(2)通過調(diào)查問卷形式掌握胃癌患者對手術(shù)室護(hù)理的需求、手術(shù)室護(hù)士對腹腔鏡胃癌根治術(shù)護(hù)理配合的認(rèn)知程度。將兩者所得資料匯總、分析，得出腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)室護(hù)理現(xiàn)狀及需求。調(diào)查問卷的制作是在檢索碩博論文[6-7]獲得的調(diào)查問卷基礎(chǔ)上根據(jù)本研究需要進(jìn)行了適當(dāng)修改后的調(diào)查問卷，包括對患者的調(diào)查問卷、對手術(shù)室護(hù)士的調(diào)查問卷兩個(gè)問卷，Cronbach′s α系數(shù)分別為0.91和0.92。

1.2.2.3文獻(xiàn)檢索 檢索外文數(shù)據(jù)庫：Cochrane Library、JBI、PubMed、Medline、Embase、Clinical Evidence、Web of Science；中文數(shù)據(jù)庫：中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)。文獻(xiàn)檢索年限為近5年，語言為中、英文，國家或地區(qū)不限。檢索詞采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，英文檢索詞為(“ERAS”O(jiān)R“enhanced recovery after surgery”O(jiān)R“fast track surgery”)AND(“l(fā)aparoscopic”O(jiān)R“l(fā)aparoscope”O(jiān)R“l(fā)aparotomy”)AND(“gastric cancer”O(jiān)R“gastric carcinoma”O(jiān)R“gastric neoplasm”)AND(“nursing”O(jiān)R“care”)；中文檢索詞為“加速康復(fù)”AND“腹腔鏡手術(shù)”AND“胃癌”AND“護(hù)理”。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲的擇期手術(shù)患者。(2)有具體的加速康復(fù)外科護(hù)理措施。(3)有明確的觀察指標(biāo)。(4)文獻(xiàn)類型包括臨床實(shí)踐指南、隨機(jī)對照研究(RCT)、病例對照研究(CCT)、系統(tǒng)評價(jià)、Meta分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他手術(shù)。(2)加速康復(fù)外科護(hù)理措施聯(lián)合其他護(hù)理措施。(3)綜述、會議文獻(xiàn)。(4)無法獲取全文。對獲取的文獻(xiàn)通過NoteExpress軟件進(jìn)行去重，初篩閱讀標(biāo)題和摘要去除不符合要求的文獻(xiàn)，二篩精讀全文去除不符合要求的文獻(xiàn)，再通過“滾雪球”方式獲取符合條件的文獻(xiàn)。檢索時(shí)間為建庫至2018年8月10日。文獻(xiàn)質(zhì)量評鑒由2位研究者分別獨(dú)立完成，按照J(rèn)BI分級系統(tǒng)對每篇文章質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，獲取文獻(xiàn)的證據(jù)等級和推薦強(qiáng)度[8]。將等級和強(qiáng)度較高的文獻(xiàn)納入集束化策略中。

1.2.2.4德爾菲法構(gòu)建策略 本研究擬定24名函詢專家[9]，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事普外科及胃腸外科臨床或管理工作的專家型醫(yī)生。(2)從事手術(shù)室普外科專科組臨床護(hù)理工作的專科護(hù)士。(3)手術(shù)室護(hù)理管理者。學(xué)術(shù)小組成員通過電話聯(lián)系擬定函詢專家并告知研究目的，通過電子郵件發(fā)送研究背景、意義、內(nèi)容，并簽署德爾菲專家函詢協(xié)議。通過德爾菲法獲得專家意見并以專家意見為基礎(chǔ)，結(jié)合先前臨床調(diào)研及循證證據(jù)信息，進(jìn)行歸納、分析，再進(jìn)入下一輪專家函詢。通過函詢充分獲得專家意見，經(jīng)過反饋使專家意見趨于一致，直到確定最后策略方案。具體步驟如下：(1)電子郵件發(fā)送第1輪調(diào)查問卷至各專家，由專家完成并由電子郵件發(fā)回。(2)學(xué)術(shù)小組對收回的問卷進(jìn)行整理、匯總，將問卷結(jié)果進(jìn)行分析、修改并形成第兩輪調(diào)查問卷。(3)電子郵件發(fā)送問卷至各位專家再發(fā)回。兩輪專家函詢后，專家意見出現(xiàn)較好集中趨勢，函詢停止。最終形成了包括術(shù)前訪視、器械護(hù)士配合、巡回護(hù)士配合、預(yù)防并發(fā)癥等內(nèi)容的腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)室集束化護(hù)理策略。

1.3評價(jià)指標(biāo)

1.3.1客觀指標(biāo) 記錄并比較兩組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動時(shí)間及患者平均住院天數(shù)。

1.3.2滿意度調(diào)查 采用自制量表對患者進(jìn)行手術(shù)室護(hù)理服務(wù)滿意度。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.91，具有較好的信效度。量表包括6個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目5個(gè)條目，共30個(gè)條目。每個(gè)條目分為完全滿意、比較滿意、一般滿意、不滿意，前3項(xiàng)歸為滿意。干預(yù)結(jié)束后對兩組患者進(jìn)行滿意度問卷調(diào)查，統(tǒng)計(jì)兩組患者滿意的比率。

2 結(jié)果

2.1函詢專家基本情況 本研究有20名專家完成了第1輪函詢，學(xué)歷分布：博士研究生2人、碩士研究生5人、本科13人，職稱：正高3人、副高7人、中級10人；地域：南京11人、無錫2人、蘇州3人、常州2人、鹽城3人；專業(yè)領(lǐng)域：醫(yī)療3人、護(hù)理管理5人、臨床護(hù)理12人；平均工作年限(15.1±3.4)年，平均年齡(43.3±5.4)歲。共15人完成了第2輪函詢，學(xué)歷分布：博士研究生2人、碩士研究生3人、本科10人；職稱：正高2人、副高5人、中級8人；地域：南京8人、無錫2人、蘇州1人、常州1人、鹽城3人；專業(yè)領(lǐng)域：醫(yī)療2人、護(hù)理管理4人、臨床護(hù)理9人；平均工作年限(14.3±2.7)年，平均年齡(42.6±3.8)歲。有15名專家參與完成了兩輪函詢。

2.2專家積極程度及權(quán)威系數(shù) 見表1。

表1 專家積極性及權(quán)威系數(shù)

2.3專家意見協(xié)調(diào)程度 經(jīng)過兩輪函詢，全部內(nèi)容CV<0.25，表示專家對該條目的意見分歧較小[11]；協(xié)調(diào)系數(shù)第1輪分別為0.756、0.813和0.782第2輪分別為0.873，0.857和0.813，經(jīng)檢驗(yàn)P<0.05，說明本研究集束化策略條目具有較一致的協(xié)調(diào)程度[12]。

2.4腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)室集束化策略 經(jīng)過臨床調(diào)研、循證、德爾菲專家函詢制定了手術(shù)室護(hù)理配合方案。見表2。

表2 腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)室集束化策略及權(quán)重

2.5兩組患者觀察指標(biāo)的比較 見表3。

表3 兩組患者觀察指標(biāo)的比較

注：*為t值。

3 討論

3.1腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)室集束化策略的構(gòu)建是科學(xué)合理的 本研究在策略構(gòu)建上主要分為5個(gè)步驟：(1)成立學(xué)術(shù)小組，人員配備層次結(jié)構(gòu)分明合理，并在科室負(fù)責(zé)人在帶領(lǐng)下進(jìn)行集束化策略的構(gòu)建，確保研究的各項(xiàng)工作能夠準(zhǔn)確、高效的完成。(2)研究前期通過半結(jié)構(gòu)式訪談、調(diào)查問卷了解胃癌患者主觀感受及需求、手術(shù)室護(hù)士對該手術(shù)患者照護(hù)的感受及對手術(shù)的認(rèn)知情況、手術(shù)室管理者對臨床工作的評價(jià)情況，通過調(diào)研充分掌握臨床現(xiàn)狀，為后期查找循證依據(jù)、專家函詢及臨床研究提供了良好的基礎(chǔ)。(3)循證護(hù)理是指護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將目前最佳研究證據(jù)、自身臨床經(jīng)驗(yàn)與患者需求相結(jié)合，從而做出護(hù)理決策的過程[15]；通過運(yùn)用最新科學(xué)結(jié)論指導(dǎo)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理決策，提高護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性及有效性，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展。(4)德爾菲專家函詢法是通過該領(lǐng)域權(quán)威指導(dǎo)者的專業(yè)理論知識及豐富臨床經(jīng)驗(yàn)對策論各個(gè)條目進(jìn)行評價(jià)并判斷其重要性[16]。本研究選擇了從事胃外科手術(shù)的臨床醫(yī)生、手術(shù)室胃手術(shù)專科護(hù)士、手術(shù)室管理者做為函詢專家，入選專家對于腹腔鏡胃癌根治手術(shù)及護(hù)理配合的理論及實(shí)踐知識均非常熟悉，兩輪函詢專家均具有較高的積極性和權(quán)威程度，這些都確保了專家函詢的高質(zhì)量完成。兩輪函詢結(jié)束后專家意見具有較一致的協(xié)調(diào)程度說明了最終形成的集束化策略是各個(gè)專家意見趨于一致，達(dá)成共識。(5)形成的策略進(jìn)行臨床研究進(jìn)一步證實(shí)集束化護(hù)理策略的安全性、有效性及可行性。由此可見，這樣的研究方法合理科學(xué)，與前期研究者研究方法保持一致[17]，構(gòu)建的集束化策略同樣合理科學(xué)。

3.2腹腔鏡胃癌根治術(shù)術(shù)中集束化策略在應(yīng)用中的優(yōu)勢 目前胃癌治療方法主要有手術(shù)、放療、化療、中醫(yī)等，其中首選手術(shù)治療[18]。手術(shù)被認(rèn)為人體病變后經(jīng)受治療形成的再次創(chuàng)傷，手術(shù)過程中的組織切割、長時(shí)間低體溫、輸液、長時(shí)間麻醉、置管等應(yīng)激源均可誘發(fā)應(yīng)激狀態(tài)，如增加術(shù)后大器官功能損害、降低患者免疫力、抑制消化道功能等。胃癌由于其高發(fā)病率、高致死率，對患者及家屬造成嚴(yán)重生理心理影響。現(xiàn)階段的研究主要集中在減少組織切割引起的應(yīng)激與創(chuàng)傷，而忽略了減少情緒、低體溫等應(yīng)激源的刺激。減輕手術(shù)患者應(yīng)激，對促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)具有重要意義。本研究構(gòu)建的集束化策略通過循證和德爾菲法，在前期研究和指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合專家意見，充分考慮了各種應(yīng)激源及各種可能發(fā)生的情況，全面展示了腹腔鏡胃癌根治術(shù)術(shù)中護(hù)理配合的各個(gè)要點(diǎn)及權(quán)重。進(jìn)一步通過應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)，觀察組患者較對照組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間縮短、首次下床活動時(shí)間提前、患者滿意度增加、住院天數(shù)減少。由此可見，該集束化策略能夠減少患者應(yīng)激、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、提高患者滿意度，這與其他相關(guān)研究結(jié)果一致[19-21]。

綜上所述，手術(shù)效果與術(shù)中護(hù)理配合有很大相關(guān)性，護(hù)理質(zhì)量的高低直接影響疾病轉(zhuǎn)歸。因此，手術(shù)作為整個(gè)治療過程的核心環(huán)節(jié)，構(gòu)建與其相適應(yīng)的集束化護(hù)理操作，對提高護(hù)理效率，促進(jìn)患者康復(fù)，改善患者結(jié)局，增加患者滿意度有十分積極的作用，值得臨床推廣。