精準肝切除術與非規則性肝切除術治療肝內膽管結石療效的對比研究

楊小兵

淮安市淮安醫院普外科，江蘇淮安 223200

肝內膽管結石是一種常見的消化系統疾病，是發生在左右肝管匯合部分以上的各分支膽管中的結石[1]。部分患者多年無癥狀，或者僅有肝區以及胸背部的不適，很多患者通過體檢才被發現患有該病，肝內膽管結石可造成膽道感染、梗阻，影響患者的肝功能，若任由病情發展可并發急性梗阻性化膿性膽管炎、膽管癌，嚴重者危及患者生命[2]。在對該類疾病患者的治療中，外科手術是主要的治療方法，傳統常用的手術方法有非規則性肝切除術，但是肝內膽管結石患者多伴有感染，腹腔粘連嚴重，手術效果不佳，術后并發癥也較高，部分患者需二次手術。隨著醫療技術水平的提高，精準肝切除術近年來的應用非常高，其將數字醫學和臨床醫學相結合，可有效提升治療效果[3]。該研究將2014年12月—2019年12月該院收治的72例肝內膽管結石患者的臨床治療效果進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的72例肝內膽管結石患者納入該次研究，按照手術方式的不同將其分為觀察組和對照組，各36例。觀察組中，男性21例、女性15例；年齡 41～75 歲，平均年齡（56.57±5.81）歲；病灶部位： 肝左葉18例、肝右葉10例，全肝8例。對照組中，男性20例、女性16例；年齡40～74歲，平均年齡為 （56.38±5.72）歲；病灶部位：肝左葉19例、肝右葉11例，全肝6例。對比分析兩組一般資料，差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。

納入標準：所有患者經彩超、CT、MRI、MRCP等影像學檢查確診為肝內膽管結石；患者對該研究知情，并簽署知情同意書，該研究經過該院倫理委員會同意。排除標準：伴有原發性肝、腎、血液系統疾病者；伴有嚴重精神障礙者以及老年癡呆者；有心肺等疾病不能耐受該手術者；不能配合完成整個治療者；資料不全者。

1.2 方法

患者入院后完善相關術前檢查，對患者的肝功能進行分級，作出術前評估，CT或MRI強化（包括平掃）掃描，應用3D-Doctor系統重建圖像，觀察所有患者的肝臟動脈、膽管系統、門靜脈系統及肝靜脈的情況，制定手術方案。

觀察組行精準肝切除術，手術方法如下：均采用氣管插管全身麻醉，作右側腹直肌縱行切口約16~18 cm，進腹腔后常規探查腹腔，根據術前肝臟三維重建情況、術中病灶的位置確定肝切除的位置及范圍，對三級以上肝管、膽管狹窄進行精準肝臟切除術，在肝門處分離出Glisson蒂，解剖出左右肝動脈、門靜脈左右支、左右肝管，結扎、切斷病灶側的動脈及門靜脈分支，肝臟顯現切除的界線，直視下精準切除肝組織，對較小的肝靜脈以及脈管三聯等小管道給予電凝切斷，較大的給予結扎切斷，肝創面電凝止血，常規放置引流管。

對照組行非規則肝切除術，手術方法如下：均采用氣管插管全身麻醉，作右側腹直肌縱行切口長約16~18 cm，逐層進腹腔，探查腹腔，根據術前三維成像檢查結果、術中病灶的位置，游離肝周圍韌帶，標記肝切除的部位及范圍，切肝前預防性阻斷肝門，且≤15 min/次，用鉗夾法切斷，遇有Glisson系統予以結扎處理，肝創面確切止血，用大網膜覆蓋在創面上，常規放置引流管。術后常規給予補液、抗感染、保護肝功能以及營養支持治療。

1.3 觀察指標

比較兩組治療效果，包括手術成功率、結石清除率；比較兩組患者臨床癥狀緩解時間，包括腹痛、惡心、嘔吐、發熱；對比兩組手術相關指標，包括術后首次下床時間、禁食時間、肛門排氣時間及住院時間；統計兩組治療期間的并發癥發生率；對比兩組治療后肝功能相關指標包括：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）、總膽紅素（TBIL）、谷氨酰轉移酶（GGT）以及總膽汁酸（TBA）。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件處理研究數據，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分比[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果對比

觀察組的手術成功率為97.22%、結石清除率為100.00%；對照組的手術成功率為77.78%、結石清除率為 83.33%，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），如表1所示。

表1 兩組治療結果對比[n（%）]

2.2 兩組臨床癥狀緩解對比

觀察組的臨床癥狀緩解時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），如表 2 所示。

表2 兩組癥狀緩解時間比較[（），d]

表2 兩組癥狀緩解時間比較[（），d]

組別 腹痛 惡心 嘔吐 發熱觀察組(n=36)對照組(n=36)t值 P值3.2±0.8 4.3±1.3 4.324＜0.05 1.7±0.4 2.5±0.3 9.600＜0.05 1.8±0.4 2.7±1.3 3.970＜0.05 1.2±0.6 2.4±1.2 5.367＜0.05

2.3 兩組相關臨床指標對比

觀察組相關臨床指標和對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），如表 3 所示。

表3 兩組相關臨床指標對比（）

表3 兩組相關臨床指標對比（）

組別 術后下床時間（d）術后禁食時間（d）肛門排氣時間（h）住院時間（d）觀察組(n=36)對照組(n=36)t值 P值0.8±0.5 1.5±0.3 7.203＜0.05 6.9±0.3 8.4±0.2 24.962＜0.05 11.2±3.3 17.7±4.7 6.791＜0.05 7.8±1.2 9.3±1.5 4.658＜0.05

表5 兩組肝功能相關指標比較（）

表5 兩組肝功能相關指標比較（）

組別觀察組(n=36)對照組(n=36)t值P值ALT（U/L）45.32±10.17 65.17±21.49 5.009＜0.05 TBIL（μmol/L）TBA（U/L）21.25±7.53 40.38±10.59 8.833＜0.05 7.25±5.32 18.24±9.57 6.022＜0.05 ALP（U/L） GGT（μmol/L）103.26±21.43 182.56±32.17 12.309＜0.05 85.29±25.37 146.39±29.52 9.418＜0.05

2.4 兩組并發癥發生率對比

觀察組并發癥發生率和對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），如表 4 所示。

表4 兩組并發癥發生率對比表[n（%）]

2.5 兩組治療后肝功能相關指標對比

觀察組的肝功能相關指標和對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），如表 5 所示。

3 討論

肝內膽管結石是發生在肝管分叉部以上的膽管結石，大部分結石成分主要為膽紅素鈣，是一種色素性結石。肝內膽管結石的發生主要與患者膽道內的細菌感染、寄生蟲感染以及膽汁滯留有關[4]。肝內毛細膽管比較細，沿著膽管呈現出樹枝狀分布，比較曲折，很容易造成結石滯留，若發生感染、肝萎縮、膽汁性肝硬化、肝膿腫等情況治療不及時，晚期可能發展成肝膽管癌，對患者的生命健康帶來極大威脅[5]。

對肝內膽管結石患者的檢查有B超檢查、X線膽道造影、CT檢查、血常規檢查、肝功能檢查以及生化檢查等，B超是首選的診斷方法[6]。臨床對肝內膽管結石主要以外科手術來治療，傳統的手術方法使進行非規則性手術治療，該方法可有效切除病灶，但是，對肝范圍切除不夠，如左肝內膽管結石，手術切除左外葉，通過膽管斷端取石，術后會有結石殘留，增加了二次取石的概率，還可導致術后膽道持續性感染的發生，不利于患者恢復[7]。精準肝切除和傳統非規則性肝切除相比，其術后并發癥低，被廣泛應用在臨床治療中，此手術方法使以解剖型肝切除為基礎，其遵循膽管的分布特征，不僅可以有效清除結石，還可切除病變的肝實質，有很好的預防效果。馬寧等[8]研究表明精準肝切除術治療患者的結石清除率 93.75%、手術時間（264.56±73.12）min、術中出血量（514.26±76.47）mL、住院時間（15.02±4.68）d均短于和少于非規則性肝切除術的66.67%，（362.18±96.74）min、（856.49±124.28）mL、（24.51±8.67）d，并發癥12.50%也低于后者 31.25%，且 ALT、TBA、ALP、GGT 等變化情況也優于后者，該研究結果顯示，觀察組的手術成功率、結石清除率均高于對照組；臨床癥狀消失時間短于對照組，并發癥低于對照組，而且觀察組的肝功能相關指標也優于對照組。該研究結果，觀察組手術成功率和結石清除率高于對照組；觀察組的相關臨床癥狀緩解時間短于對照組，觀察組的肛門排氣時間、禁食時間、首次下床時間以及住院時間均短于對照組；觀察組的并發癥發生率為5.56%低于對照組的22.22%（P=0.041）；觀察組的相關肝功能指標如ALT、TBIL、ALP、TBA以及GGT均優于對照組（P＜0.05）。該研究結果和上述研究結果相似，說明精準性肝切除術手術效果更好。

綜上所述，在對肝內膽管結石患者的治療中，采用精準性肝切除術，不僅可以降低并發癥，改善肝功能，提高結石清除率，還可減少術后住院時間，效果顯著。