集束化護理措施對重型顱腦損傷呼吸機輔助通氣患者VAP及壓瘡發生的影響研究

陳笑妹

龍巖市第一醫院神經外科，福建龍巖 364000

重型顱腦損傷患者的機體狀態較差，更易于并發各類并發癥，對患者的預后造成極大不良影響。該病患者中較多采用呼吸機輔助通氣治療，因此VAP的防控即成為臨床研究的重點[1-2]。另外，該類患者由于長期臥床，因此是壓瘡的高發人群，針對該類患者進行局部血供的改善，防控壓瘡的發生是臨床重點。而護理對上述不良情況發生的影響均較大，不同的護理模式對患者的影響差異普遍存在[3-4]。該研究就集束化護理措施對2018年2月—2019年10月106例重型顱腦損傷呼吸機輔助通氣患者VAP及壓瘡發生的影響進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院106例重型顱腦損傷呼吸機輔助通氣患者為研究對象，將其隨機分為對照組 （常規護理組）53例和觀察組（集束化護理措施組）53例。對照組中包括男性28例，女性25例；年齡為22~73歲，平均年齡（46.0±7.2）歲；病程為 1.5~12.5 d，平均病程（5.6±1.0）d；其中硬膜外血腫25例，硬膜下血腫21例，其他7例。觀察組中包括男性27例，女性26例；年齡為23~72 歲，平均年齡（46.2±6.9）歲；病程為 1.5~15.0 d，平均病程（5.8±1.2）d；其中硬膜外血腫26例，硬膜下血腫20例，其他7例。兩組重型顱腦損傷呼吸機輔助通氣患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：20~75歲者；重型顱腦損傷采用呼吸機輔助通氣治療；對研究知情同意；研究所選病例經過倫理委員會批準。

排除標準：合并其他傳染性疾病；合并其他顱腦疾病者；既往神經疾病史；合并其他部位嚴重創傷者。

1.2 方法

對照組進行常規護理，主要為進行顱腦損傷及呼吸機通氣方面的針對性護理，同時進行營養支持及并發癥的防控等護理措施。觀察組則進行集束化護理措施，即在對照組的基礎上進行集束化護理，將潛在的護理問題進行總結分析，該研究將該類患者VAP及壓瘡發生的影響因素進行總結，然后將所有影響因素進行總結，并查詢相關循證證據、文獻等。對于VAP發生防控的措施根據影響因素進行針對性制定，如嚴格執行無菌操作、注意體位變化、嚴格呼吸道管理、注意細菌監控、注意氣道濕化及提升免疫力等，上述措施均同時有效實施，實現集束化的操作目的，根據相關評價表的項目對患者進行預防性干預措施的制定，具體評估措施見表1。

壓瘡的發生則與長時間局部壓迫、血供不良及營養狀態較差等因素有關，因此針對其影響因素則進行營養支持、定時體位變化、局部按摩及控制局部壓迫等措施，同時對于壓瘡高發部位墊以軟枕，保持清潔干燥，翻身處理時盡量避免拖拉，以降低局部摩擦力，同時密切觀察局部皮溫、顏色等情況，上述措施的實施也均集中實施，以全面防控壓瘡的發生，定時按照相關檢查項目進行檢查干預，見表2。

表1 預防呼吸機相關性肺部感染控制措施實施情況評價表

表2 壓瘡檢查項目表

1.3 評價標準

比較兩組的VAP及壓瘡發生率、護理前后的局部體征積分。

①VAP：采用PSI評分為依據進行評估，該標準分為Ⅰ～Ⅴ級，其中Ⅰ～Ⅲ級為輕度肺炎，Ⅳ級為中度，Ⅴ級為重度[5]。②壓瘡：根據美國國家壓瘡咨詢委員會2016年修訂的壓力性損傷標準進行分期，分為4期，其中Ⅰ期為指壓不變白紅斑，無皮膚破損；2期為部分皮層缺損，暴露真皮層，呈濕潤粉紅色等，可出現水皰；3期為出現全層皮膚的缺損，可出現脂肪、肉芽組織等，并可見腐肉、焦痂等，部分可見竇道等，但未見肌肉肌腱、韌帶等暴露；4期為全層皮膚的缺損，可見竇道、肌肉肌腱、韌帶等。③局部狀態積分：根據《中藥新藥臨床研究指導原則》對骶尾部的局部紅腫情況進行評分，范圍為0~3分，0分為無相關表現，1分為輕度，2分為中度，3分為重度。

1.4 統計方法

該研究中采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料用（）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的VAP發生率比較

觀察組的VAP發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組的VAP發生率比較[n(%)]

2.2 兩組的壓瘡發生率比較

觀察組的壓瘡發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組的壓瘡發生率比較[n(%)]

2.3 兩組護理前后的局部狀態積分比較

護理前兩組的局部紅及腫積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），護理后不同時間觀察組的局部紅及腫積分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護理前后的局部紅、腫積分比較[（），分]

表3 兩組護理前后的局部紅、腫積分比較[（），分]

組別 紅 腫對照組（n=53）觀察組（n=53）護理前護理后3 d護理后7 d護理前護理后3 d護理后7 d護理前護理后3 d護理后7 d t值P值t值P值t值P值1.93±0.29 0.99±0.13 0.69±0.08 1.97±0.28 0.78±0.10 0.35±0.06 0.722 0.472 9.321<0.001 24.752<0.001 1.86±0.30 1.10±0.12 0.80±0.10 1.88±0.28 0.91±0.10 0.60±0.08 0.355 0.723 8.855<0.001 11.370<0.001

3 討論

重型顱腦損傷患者中較多需采用呼吸機輔助進行治療，該類患者的機體狀態相對較差，是VAP發生的重點人群[6-7]。臨床中與VAP發生相關的眾多研究顯示[8]，VAP的發生不僅僅不利于患者的盡快康復，甚至是導致該類患者死亡的原因之一。因此，對重型顱腦損傷呼吸機輔助通氣患者進行護理的過程中，VAP的防控是臨床重點之一；另外，該類患者需較長時間臥床治療，因此也是壓瘡發生的高危人群，而壓瘡的發生對患者的生存質量造成顯著不良影響，也極大地影響到患者的康復效果與速度。臨床中對于重型顱腦損傷呼吸機輔助通氣患者VAP及壓瘡發生的相關影響因素研究顯示[9]，其涉及的影響因素較多，而這對于護理的要求相對較高。集束化護理措施是將一系列有循證基礎的護理問題及其發生的影響因素進行綜合干預處理的護理模式，其每項護理措施均經過科學循證，因此對患者潛在及已存的護理問題具有全面綜合的干預效果，臨床應用優勢更為突出。

該研究就集束化護理措施對重型顱腦損傷呼吸機輔助通氣患者VAP及壓瘡發生的影響進行探究，結果顯示，集束化護理措施干預的重型顱腦損傷呼吸機輔助通氣患者的VAP及壓瘡發生率均相對更低，同時護理后的局部狀態紅腫情況也相對更好，說明集束化護理措施有效防控了該類患者的并發癥發生率，而其有效的干預措施對于骶尾部的壓迫改善等也有積極的作用，主要為綜合、全面的護理干預措施對于護理問題的解決更為具有針對性，同時也更為符合VAP及壓瘡發生影響因素較多的情況，因此可從多方面入手對VAP及壓瘡的發生實現防控，而在此過程中，患者的局部血供也得到有效改善，這也是壓瘡防控的重要基礎與前提。

結合該次研究數據：觀察組的VAP（護理3 d：0.00%，護理7 d:0.00%）及壓瘡發生率 （護理3 d：0.00%，護理 7 d:1.89%）顯著低于對照組（P＜0.05）；護理后不同時間觀察組的局部狀態積分[護理3 d紅、腫分別為：（0.78±0.10）分、（0.91±0.10）分，護理 7 d 紅、腫分別為:（0.35±0.06）、（0.60±0.08）分]均顯著優于對照組（P＜0.05）；該次研究分別與謝寶緣等[10]的研究中所表示的壓瘡發生率為6.60%、秦文波等[11]研究中所表示的VAP發生率為26.1%、李湘君[12]的研究中表示的局部癥狀積分為（0.55±0.07）分具有指標相似性，說明該文數據的可靠性。

綜上所述，該文認為集束化護理措施可有效控制重型顱腦損傷呼吸機輔助通氣患者的VAP及壓瘡發生率。