許二平教授治療功能性便秘驗案3則*

王晨琳 許二平

功能性便秘為臨床常見的消化系統疾病，屬于功能性腸病的一種，其主要臨床表現為排便周期延長，排便量少、質硬或便而不暢等[1]。目前認為，功能性便秘的發生與生活方式、飲食習慣、自主神經紊亂等因素密切相關。我國此病發病率在10%～15%，且隨著年齡的增長，發病率和程度也隨之升高[2]。現代醫學治療多以排泄藥物和改善胃動力藥物為主，但長期治療效果欠佳，不良反應較大[3]。而中醫藥則是值得重視的診療途徑，本病在中醫學可歸屬于“便秘”“后不利”“大便難”“脾約”等[4]。許二平教授為國家級專家，博士生導師，從事中醫學教學、科研及醫療30余年，致力于中醫方劑學的理論和臨床研究，擅長運用經方治療消化系統疾病，療效顯著。現將其辨治功能性便秘驗案3則介紹如下，以饗同道。

1 半夏瀉心湯并小承氣湯案

患者黃某，女，62歲。2017年4月1日就診。主訴便秘兩年余。患者近2年來無明顯誘因出現排便困難，無便意，需借助乳果糖、開塞露等藥物才可排便，大便日一次，羊屎狀，伴焦慮、煩躁、失眠，需每日口服安眠藥日一片，抗抑郁藥物日半片。既往有支氣管擴張史，長期胸悶咳嗽。刻診：自覺煩悶，倦怠乏力。口干不欲飲。食后腹脹。納可，眠差，入睡困難、眠淺易醒、夢多。用藥后大便日一次，便干，便后肛門灼熱感。小便黃。舌質紅，舌體胖大，有齒痕，苔黃膩，脈弦滑，寸尺脈弱。證屬濕熱中阻，方用半夏瀉心湯并小承氣湯加味。處方：清半夏15 g，黃連6 g，黃芩20 g，干姜10 g，炙甘草10 g，黨參10 g，大黃(后下)6 g，枳實20 g，厚樸20 g，淡竹葉15 g，生地黃20 g，木通10 g，當歸20 g，陳皮20 g，黃柏30 g，大棗3枚。7劑，每日1劑，水煎，分早晚2次口服。

2017年4月8日二診：自覺腸胃蠕動，腹脹減輕，排便較前順暢，有便意，大便形質改善。停用乳果糖、開塞露等藥物。自覺胸悶、氣短，四肢肌肉困沉。舌質暗，苔薄黃稍膩，脈沉。處方：上方加黃芪20 g，郁金20 g，炒薏苡仁20 g。14劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。

2017年4月22日三診：排便正常，日一次，成形。身困沉好轉，納可、食量增加，心情舒暢。胸悶、氣短癥狀稍改善，現自覺咽部有痰，難咯。舌質暗，苔薄黃，脈沉。處方：當歸20 g，黃芪20 g，熟地黃15 g，生地黃15 g，桔梗10 g，玄參20 g，浙貝母10 g，麥冬10 g，百合20 g，甘草6 g，川芎15 g，皂角刺15 g，桑葉15 g，炒白芥子15 g，炒杏仁10 g。7劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。后隨訪2年，便秘未再發作。

按：本案患者久用瀉下、攻伐之劑，導致脾胃大傷，中土無權，水濕不運，從而出現口干、納差、倦怠體困、便干等癥狀。脾居中焦，為人體氣機升降之樞紐，久病不愈，脾胃升降功能失調，濕濁中阻，久而蘊生濕熱，出現急躁煩悶、眠差夢多、便后肛門灼熱感等癥。加之患者既往有支氣管擴張史，長期胸悶氣短。故辨證為本虛標實，濕熱中阻，本質為脾氣虛、肺氣虛。《濟生方·脹滿門》[5]云：“陰氣當升而不升，陽氣當降而不降，中焦痞結，必為脹滿。脹滿不已變證多端…大小便為之變。”治療選用半夏瀉心湯為主方，以和陰陽、順升降、調虛實，恢復腸道運轉功能。大便燥結，熱淫于內，選取大黃、枳實、厚樸，小承氣之意，通腑瀉熱，行氣導滯，恢復腸胃傳輸。便秘日久，則血虛腸燥，加少量生地黃、當歸涼血補血。伍以黃芩、黃連、黃柏清上、中、下三焦濕熱，在通便的同時，肅清濕熱之邪。二診，效不更方，在原有基礎上佐以補氣開郁去濕之品，續以辛開苦降、寒熱平調、升清降濁為主。三診便秘癥狀基本痊愈，胸悶氣短等亦減輕。《脾胃論》[6]曰：“脾胃虛，則九竅不通”。今脾主運化功能恢復，水精散布如常，則上可充肺部之氣，下可運大腸之津液。“緩則治其本”，三診選當歸補血湯合百合固金湯，調肺氣、補氣血，緩緩扶正。

2 補中益氣湯案

患者宋某，女，56歲。2017年10月7日就診。主訴便秘五年余。患者平素排便困難，自行使用灌腸療法排便。刻診：面色萎黃，倦怠乏力，少氣懶言，精神不振，活動自覺頭暈，偶有心慌，素日血壓較低，手足涼，怕冷，納差，不欲食，大便1周一行，無便意，便干。舌質暗，苔薄白，脈沉。證屬氣血虛弱，方用補中益氣湯加味。處方：黃芪20 g，黨參10 g，炒白術20 g，升麻10 g，柴胡10 g，當歸15 g，陳皮20 g，炙甘草10 g，川芎20 g，檳榔15 g，麻子仁15 g，枳實20 g，雞內金15 g，知母20 g，黃芩20 g，生地黃15 g，肉桂3 g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚2次，口服。

2017年10月14日二診：倦怠乏力明顯改善，頭暈心慌減輕，余癥如前。舌質暗苔薄白，脈沉。處方：上方去肉桂、生地黃、知母；加附片3 g，薏苡仁20 g，山藥20 g，大黃(后下)6 g。14劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。

2017年10月28日三診：精神好轉，怕冷減輕，食量增加，大便2～3日一行，自行排便，便質可。舌質暗，苔薄白，脈沉。上方黃芪易為30 g。 7劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。隨訪2年，無便秘癥狀反復。

按：本案患者病程較長，素體氣血虧虛，實乃不足之體質。 《脾胃論》[6]云：“百病皆由脾胃衰而生也”。脾居中焦，為氣血生化之源，脾失健運，水谷不化，故出現食欲不振。脾氣虧損，氣血生化不足，精不上榮，則面色萎黃；血脈失充，則頭暈、心悸。脾虛營弱，五藏不安則倦怠乏力、精神不振。《靈樞·口問》云：“中氣不足，溲便為之變”。脾虛氣弱，不能夠濡養大腸，從而出現無便意、便干，辨證為氣血虛弱。“內傷不足之病……惟當以甘溫之劑，補其中，升其陽”[6]。《素問·至真要大論》云：“勞者溫之，損者宜之”。故以塞因塞用立法，選用補中益氣湯為主方,調理補中。佐以檳榔、麻子仁、枳實、雞內金以寓通于補；患者久病，恐其“虛不受補”，助生火邪，故伍以知母、黃芩、生地黃等清熱之品；佐以少量肉桂于補氣益血方中，以鼓舞氣血生長、溫通經脈。二診脾胃功能逐漸恢復，乏力頭暈減輕，但余癥仍在。“冰凍三尺，非一日之寒”，主方不變，易肉桂為附子，增其溫中散寒之力，佐薏苡仁、山藥以健脾祛濕，緩緩補益的同時，加少量大黃瀉下通腑。三診便秘逐漸改善，但正氣仍虛，故重用黃芪，續以補中氣，恢復臟腑功能為主。

3 腎氣丸案

趙某，女，66歲。2017年7月29日就診。主訴便秘五年余。刻診：平素便干難下，3～4 d一次，夜尿頻，每晚3～4次，后背自覺烘熱，入夜尤甚，雙下肢凹陷性水腫，眠差，入睡難，血糖偏高，空腹血糖8.0 mmol/L。舌質暗，苔薄白，脈沉。證屬腎陰陽兩虛，方用腎氣丸加味。處方：生地黃20 g，山藥20 g，牡丹皮15 g，澤瀉30 g，山萸肉15 g，茯苓15 g，淡竹葉15 g，葛根20 g，川芎20 g，陳皮20 g，黃芩20 g，梔子15 g，豬苓15 g，枳實15 g，地骨皮20 g，當歸15 g，附片3 g，肉桂3 g。7劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。

2017年8月5日二診：癥輕。大便日1次，量少質干。夜尿減少，每晚2次。雙下肢水腫減輕。舌質暗苔薄白，脈沉。上方去陳皮、梔子、豬苓、地骨皮；加干姜10 g，黨參10 g，大黃(后下)6 g。7劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。

2017年8月12日三診：大便日1～2次，成型。自覺雙眼干澀、咽干。舌質暗苔薄白，脈沉。上方去大黃、梔子、附片；加黃柏30 g，川牛膝20 g。14劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。隨訪3年，病情穩定。

按：《景岳全書》[7]云：“腎為胃之關，開竅于二陰，所以便之開閉，皆腎臟所主。”腎為水火之宅，內寓元陰元陽，大便傳導功能的正常發揮需要腎陽的溫煦和腎陰的滋潤，陰陽一方的偏衰，必會導致“陽損及陰”或“陰損及陽”的病理變化。本案患者為一老年糖尿病患者，腎陽虧虛，水液直趨下焦，津不上承，故消渴、小便數；腎主水，腎陽虛損，不能夠氣化水液，留滯為患，發為水腫；年老體弱，陰液自虧，不能夠濡潤臟腑，則后背自覺烘熱，入夜尤甚；腎陰陽兩虛，則便秘。辨

證腎陰陽兩虛。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。”《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》說：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”所以治療選用腎氣丸，從腎氣虛損著眼，平補腎陰腎陽。佐以地骨皮、川芎、當歸，有地骨皮飲之意，養血滋陰清熱。更加淡竹葉、黃芩、梔子增強清熱之力；加豬苓使利水效增；伍葛根解肌生津；陳皮、枳實理氣消積；懷牛膝引藥下行，增進治療效果。二診癥輕，效不更方，去繁就減，刪減部分藥物后，加干姜增其“少火生氣”之力；黨參與方中山藥、山萸肉相伍補肝脾效增；便秘日久，加少量大黃瀉熱存陰。三診消渴之癥增巨，排便次數增加。去溫理瀉下之劑，加黃柏清熱，川牛膝引火下行。

4 結語

《謝映廬醫案·便閉》[8]：“治大便不通，僅用大黃、巴霜之藥，奚難有之？但攻法頗多，古人有通氣之法，有逐血之法，有疏風潤燥之法……豈僅大黃、巴霜已哉。”許教授繼承先賢之經驗，精準把握病機，靈活運用寒熱平調法、補益和中法、平補陰陽法等治療功能性便秘療效確切，值得醫家研究與學習。