張延昌主任醫師運用“治東海白水侯所奏方”治療強直性脊柱炎醫案3例

劉春暉 劉春燕

“治東海白水侯所奏方”為《武威漢代醫簡》中所載方劑，原方由桔梗、牛膝、續斷、防風、遠志、杜仲、赤石脂、山萸肉、柏實、肉蓯蓉、天雄、薯蕷等藥物組成，具有補腎益精、祛風散寒、強筋壯骨等功效，主治男子陰冷、陽痿、早泄、遺精、精少、陰囊潮濕等病癥[1]。張延昌主任醫師為全國名老中醫傳承工作室專家，甘肅省名中醫，從事臨床工作數十年，并潛心研究《武威漢代醫簡》，將《武威漢代醫簡》中所載方劑靈活運用到臨床，取得了良好的效果，積累了豐富的臨床經驗。在長期的臨床實踐當中張延昌主任醫師發現治東海白水侯所奏方不但對男科疾病療效顯著，同時對強直性脊柱炎、類風濕性關節炎、腰肌勞損[2-5]等疾病同樣也有良好的治療效果。本文摘錄了張延昌主任醫師運用治東海白水侯所奏方治療強直性脊柱炎病案3例，證明在正確辨證的基礎上，通過合理靈活的運用，古方在今日的臨床當中仍然可以發揮重要的作用。

案1

李某，男，53歲。2016年12月12日初診。主訴：腰骶部疼痛不適十余年，加重1月。現病史：患者自訴其祖父、父親有強直性脊柱炎病史，患者于十余年前自覺腰骶部隱約疼痛不適，陰雨天不適加重，遇熱可緩解，當時未予以重視，1個月前無明顯誘因腰骶部疼痛加重，彎腰受限，影響日常生活及勞動，怕冷，精神欠佳，曾于當地醫院就診，輔助檢查示：HLA-B27(+)，RF(-)，ESR(↑)，CRP(↑)，骶髂關節CT平掃及三維成像示：雙側骶髂關節炎2級，診斷為強直性脊柱炎，予以口服止痛藥后疼痛可緩解，現為求進一步系統診治來我科就診，查體：雙側骶髂關節處壓痛明顯，雙“4”字試驗(+)，指地距50 cm，骨盆擠壓及分離試驗、枕墻距、胸廓活動度、Schober試驗正常，胃納欠馨，夜寐欠佳，二便調，舌淡苔白膩，脈沉細。西醫診斷：強直性脊柱炎。中醫診斷：痹病，證屬肝腎不足，寒濕阻絡型，治宜補益肝腎，散寒止痛，給予治東海白水侯所奏方加減，藥物組成：桔梗10 g，牛膝20 g，續斷20 g，防風10 g，遠志10 g，杜仲15 g，赤石脂10 g，山萸肉15 g，黃柏10 g，肉蓯蓉20 g，附片(開水先煎)10 g，山藥20 g，補骨脂20 g，仙茅20 g，淫羊藿10 g，薏苡仁30 g，砂仁(后下)10 g。15劑，每日1劑，水煎2次，分2次飯后服。2017年1月17日二診，患者自訴服藥后無不良反應，腰骶部疼痛有所減輕，寐差改善，精神狀態好轉，但腰骶部仍有疼痛，胃納欠馨，二便調，舌淡苔薄，脈細，前方加醋龜甲20 g，醋鱉甲20 g，焦山楂20 g，21劑，每日1劑，水煎2次，分2次飯后服。2017年2月27日三診，患者自訴服藥后腰骶部疼痛較前減輕，但仍時有疼痛，精神可，納差好轉，夜寐安，二便調，舌紅苔薄，脈弦，前方加水蛭10 g，烏梢蛇15 g，21劑，每日1劑，水煎2次，分2次飯后服。2017年4月6日四診，患者自訴服藥后腰骶部疼痛明顯減輕，精神可，胃納馨，夜寐安，二便調，舌紅苔薄，脈弦，前方加伸筋草20 g，豨薟草20 g，21劑，每日1劑，水煎2次，分2次飯后服。后患者病情平穩，守方繼服，現無明顯不適。

按：強直性脊柱炎是風濕科常見的病種，為一種慢性進行性疾病，主要引起骶髂關節、脊柱關節及外周關節等關節病變，嚴重者可發生脊柱畸形和關節強直，嚴重影響患者的生活質量，且本病具有一定的家族遺傳傾向，根據其臨床表現本病當屬中醫學“痹病”之“骨痹”“腎痹”“尫痹”“大僂”等范疇，屬于血清陰性脊柱關節病，實驗室檢查常可見RF(-)，大部分患者可見HLA-B27(+)，影像學檢查可見雙側或單側骶髂關節炎等。本案中患者有強直性脊柱炎家族病史，屬先天虧損，肝腎不足；陰雨天患者腰骶部疼痛加重，遇熱可緩。《素問·痹論》中有言：“所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也”，指出了風寒濕邪是本病主要病因，寒濕阻滯經脈，不通則痛，舌淡苔白膩，脈沉細，皆為寒濕阻絡之佐證，故而治療當以補益肝腎、散寒止痛為主。治東海白水侯所奏方中牛膝、續斷、杜仲、肉蓯蓉等補益肝腎，防風祛風除濕，加之以附片、仙茅、淫羊藿等溫陽通絡止痛，遠志安神助眠，山藥、砂仁、薏苡仁健脾護胃，防止藥效峻猛傷及后天之本，諸藥合用，故而收效。二診患者疼痛明顯減輕，前方加醋龜甲、醋鱉甲等血肉有情之品以補益肝腎，焦山楂以健脾消食，三診患者自訴仍有腰部疼痛，因病程日久痰瘀互結，故而在前方基礎上再加水蛭、烏梢蛇以增強活血化瘀、通絡止痛之功。后患者癥狀穩定，隨證加減，現無明顯不適，證明治療有效。

案2

李某，男，46歲。2018年3月19日初診。主訴：腰脊部疼痛十余年，加重2年。現病史：患者自訴十余年前無明顯誘因出現腰脊部疼痛，以腰骶部疼痛為甚，怕冷明顯，陰雨天疼痛加重，曾于當地醫院就診，行相關檢查后診斷為“強直性脊柱炎”，間斷性口服西藥治療(具體不詳)，療效欠佳，近2年癥狀加重，背部、腰骶部疼痛明顯，現為求進一步系統診治，遂來我院就診，查體：脊柱兩旁壓痛，雙側骶髂關節處明顯，彎腰、下蹲困難，雙“4”字試驗(+)，指地距50 cm，枕墻距、骨盆擠壓及分離試驗、胸廓活動度、Schober試驗正常，胃納差，夜寐欠佳，大便時欠實，小便正常，舌淡苔薄，脈弦細。西醫診斷：強直性脊柱炎。中醫診斷：痹病，證屬腎督空虛，腎陽不足，治宜補腎壯督，給予治東海白水侯所奏方加減，藥物組成：桔梗10 g，牛膝20 g，續斷20 g，防風10 g，遠志10 g，杜仲15 g，赤石脂10 g，山萸肉15 g，黃柏10 g，肉蓯蓉20 g，附片(開水先煎)10 g，山藥20 g，仙茅20 g，淫羊藿10 g，鎖陽20 g，砂仁(后下)10 g，威靈仙15 g。12劑，每日1劑，水煎2次，分2次飯后服。2018年4月4日二診，患者自訴服藥后怕冷較前減輕，大便欠實改善，但腰部疼痛緩解不明顯，胃納差，夜寐欠佳，舌淡苔薄，脈弦細，前方加羌活20 g，獨活20 g，秦艽10 g，薏苡仁30 g。12劑，每日1劑，水煎2次，分2次飯后服。2018年4月23日三診，患者自訴服藥后疼痛減輕，怕冷緩解，納差、寐差明顯好轉，二便調，但自覺時常疲乏無力，舌淡苔薄，脈細，前方加炙黃芪30 g，12劑，每日1劑，水煎2次，分2次飯后服。后患者病情平穩，守方繼服，現無明顯不適癥狀。

按：強直性脊柱炎病程較長，患者就診時常已是病情晚期，久病傷腎，且《素問·脈要精微論》中云：“腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”，說明腎氣不足會引起腰部活動受限，彎腰困難。督脈為一身陽脈之督，運行于脊柱兩側，腎主骨，腎陽不足則督脈失養，甚則可見脊柱強直彎曲。《濟生方·痹篇》指出：“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也”，《素問·痹論》中言：“風寒濕三氣雜至合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”，故而本病病機為腎督虧虛，風寒濕等邪氣阻礙經絡，治療以補腎壯督、祛邪通絡為主，但強直性脊柱炎晚期病變總以內傷虛損為主，宜溫養平補，寓補于通，輔之以祛邪，不可一味攻邪，圖一時之快，邪氣雖遏，但正氣進一步損耗，病情反而加重，常影響治療效果，故治療不可本末倒置，舍本逐末。本案中患者患病日久，怕冷明顯，病機為腎督空虛、腎陽不足，陰雨天寒凝經脈，氣血運行受阻，不通則痛，故而以補益肝腎之治東海白水侯所奏方基礎上加以附片、仙茅、淫羊藿、鎖陽等藥物以補腎壯陽，患者服藥后怕冷明顯改善，二診加羌活、獨活、秦艽等以通絡止痛，薏苡仁健脾化溫經治療三診患者疼痛緩解，但出現易疲乏等氣虛癥狀，恐患者病程日久正氣虧損，不耐攻邪，故而加黃芪以益氣扶正。但需注意本病的病理因素除風寒濕瘀外，還可因寒濕蘊積郁而化熱，或濕熱蘊結阻礙氣血運行出現關節紅腫、喜涼惡熱等熱象，應根據病情辨別寒熱虛實，不辨寒熱，不可一味予以大辛大熱之品，南轅北轍，反而加重患者病情。

案3

張某，男，34歲。2017年12月18日初診。主訴：腰脊部疼痛12年，加重伴雙膝關節腫痛1月。現病史：患者自述12年前無明顯誘因出現腰脊部疼痛，初未予以重視，后因“虹膜炎”于當地醫院就診，初步診斷為“強直性脊柱炎”，經治療眼部不適明顯好轉，但腰脊部疼痛未見改善，后無明顯誘因出現全身多關節疼痛不適，以頸項部、背部、腰骶部尤為明顯，于多家醫院就診，予以口服中藥及肌肉注射生物制劑后，癥狀得到控制，疼痛緩解，近1個月來因勞累腰脊部疼痛明顯，且伴有雙膝關節腫痛，陰雨天無明顯加重，故來我院就診。輔助檢查示：HLA-27(+)，RF(-)，ESR(↑)，CRP(↑)，骶髂關節CT示：雙側骶髂關節炎，左側2級，右側3級，查體：雙側骶髂關節處有壓痛，雙側髖關節內收受限，雙“4”字試驗(+)，指地距40 cm，浮髕試驗(-)，雙側直腿抬高試驗約70°，加強實驗(-)，下蹲、彎腰困難，枕墻距、骨盆擠壓及分離試驗、胸廓活動度、Schober試驗正常，胃納可，夜寐欠佳，二便調，舌質暗，苔黃微膩，脈細澀。西醫診斷：強直性脊柱炎。中醫診斷：痹病，證屬腎督空虛，痰瘀痹阻，治宜補腎壯督，化痰散瘀，通絡止痛。給予治東海白水侯所奏方加減，藥物組成：桔梗10 g，牛膝20 g，續斷20 g，防風10 g，遠志10 g，杜仲15 g，赤石脂10 g，山萸肉15 g，黃柏10 g，肉蓯蓉20 g，山藥20 g，鹿角膠(烊化)15 g，醋龜甲20 g，醋鱉甲20 g，忍冬藤15 g，絡石藤15 g，土鱉蟲5 g，清風藤15 g，沒藥10 g，乳香10 g，延胡索10 g，川楝子20 g，甘草5 g。12劑，每日1劑，水煎2次，分2次飯后服。2018年1月2日二診，患者自述服藥后腰脊部疼痛有所減輕，寐差改善，但雙膝關節疼痛改善不明顯，胃納可，二便調，舌紅苔白微膩，脈弦細，前方改土鱉蟲10 g，加木瓜10 g，21劑，每日1劑，水煎2次，分2次飯后服。2018年3月13日三診，患者自訴服藥后疼痛明顯減輕，夜寐安，但近來腰背酸困，胃納可，二便調，舌暗苔白微膩，脈細，前方加狗脊20 g，15劑，每日1劑，水煎2次，分2次飯后服。2018年4月6日四診，患者自訴服藥后腰背酸困減輕，但仍自覺時有疼痛，胃納欠馨，夜寐可，二便調，舌紅苔白，脈濡細，前方加獨活20 g，伸筋草20 g，砂仁(后下)10 g，薏苡仁30 g，12劑，每日1劑，水煎2次，分2次飯后服。后患者病情穩定，守方繼服，隨訪觀察，現無明顯不適癥狀。

按：強直性脊柱炎起病隱匿，病程長，患者早期常未予以足夠重視，到發現時已是病情晚期，或以虹膜炎等其它疾病于醫院就診時才發現此病，如本案中患者的病情就屬于這種情況。本案中患者病程日久，陰雨天無明顯加重，舌脈皆為痰瘀濕熱痹阻之象，故而不用附片等辛熱藥物，在治東海白水侯所奏方基礎上加青風藤、絡石藤等清熱通絡之品，并予以血肉有情之品如鹿角膠、醋龜甲、醋鱉甲等以增強補益肝腎之功，加土鱉蟲以活血化瘀，沒藥、乳香、延胡索等以理氣止痛，山藥以固護脾胃，患者服藥后腰脊部疼痛明顯緩解，但雙膝關節疼痛無明顯改善，故二診加大土鱉蟲劑量以增強活血通絡之功，并加木瓜以舒筋活絡，三診、四診在前方基礎上隨證加減，分別予以狗脊以增強補益肝腎之功，獨活、伸筋草以增強舒筋活絡，砂仁、薏苡仁以健脾化濕。經治患者病情得到控制，現無明顯不適，證明治療有效。

討論

1972年甘肅省武威市出土的《武威漢代醫簡》推測成書時間約為東漢早期，它的發現不僅對考古學、古文字學、歷史學等提供了新的研究資料，更重要的是它的成書早于張仲景的《傷寒雜病論》，對研究我國古代醫藥學具有極其重要的意義，是國寶級的文物。《武威漢代醫簡》中所載治東海白水侯所奏方原以治療男科疾病為主，具有補腎益精、祛風散寒、強筋壯骨等功效，其原文為：“治東海白水侯所奏方，治男子有七傷及七疾，何謂七傷？一曰陰寒；二曰陰瘺；三曰陰衰；四曰橐下濕而養，黃汁出，辛恿；五曰小便有馀；六日莖中恿如林狀；七曰精自出。空居獨怒，臨事不起，起死玉門中，意常欲得婦人甚者，更而莒輕重，時腹中恿，下弱旁光，此病名曰內傷，治之：桔梗十分，牛膝、續斷、方(防)風、遠志、杜仲、赤石脂、山朱(茱)臾(萸)、柏實各四分，肉從(蓯)容(蓉)、天雄、署(薯)與(蕷)、蛇□□、□□、□□亡各□分，凡十五物皆并冶合，□”(括號內為今用字)。原文中全方應為十五味藥物，“□”為字跡模糊無法辨認之字，“蛇□□”經后世考證應為蛇床子，余兩味藥物現已無法考證[1,6]。張延昌主任醫師在長期臨床的基礎上，充分挖掘《武威漢代醫簡》的臨床意義，靈活辨證，運用于臨床，不但擴大了此方的治療范圍，減輕了患者病痛，且用臨床療效證明了《武威漢代醫簡》中古方的療效，說明《武威漢代醫簡》雖成書久遠，但其中的價值仍值得我們進一步去開發和弘揚。