冬病夏治丸聯合護理干預對慢性阻塞性肺疾病穩定期患者的臨床研究

喬東良 王誠喜 馮 美 李 紅

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發展，與肺部對香煙、煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關，其臨床特征性癥狀是慢性和進行性加重的呼吸困難、咳嗽和咳痰，是一種常見的呼吸道疾病，可進一步發展為肺源性心臟病和呼吸衰竭而危及生命[1]。本病屬于中醫學“喘病”“肺脹”范疇，后期多表現為肺腎兩虛，單純使用支氣管吸入劑效果有限[2，3]。鐘曉春[4]研究表明老年慢性阻塞性肺病患者抑郁發病率較高，年齡、吸煙情況、病情嚴重程度以及COPD病程是影響COPD患者抑郁發病情況的獨立危險因素，應針對性給予情感支持和心理干預。研究[5，6]表明臨床護理干預可顯著改善COPD穩定期患者的心理情緒、提高遵醫行為及降低再次入院率，可顯著改善肺功能及提高臨床療效。冬病夏治丸是衡陽市中醫醫院自制純中藥制劑，具有益氣滋陰，補腎利肺的功效，研究[7，8]顯示冬病夏治丸用于肺腎兩虛的COPD患者取得良好療效。因此本研究選用冬病夏治丸聯合護理干預治療慢性阻塞性肺疾病穩定期證屬肺腎氣陰兩虛型患者120例，療效滿意，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取符合COPD穩定期診斷標準且符合中醫肺腎氣陰兩虛證辨證標準病人120例，按性別、病程、年齡、有無吸煙情況進行配對后按隨機數字表法進行隨機分組，共4組，每組30例：治療組：護理干預+冬病夏治丸；A組：口服冬病夏治丸組；B組：噻托溴銨組；C組：護理干預+噻托溴銨組。藥物的發放均遵循單肓原則。4組患者一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標準(1)符合COPD穩定期西醫診斷標準(參照2013年修訂版慢性阻塞性肺疾病診治指南)[1]。①慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困難、危險因素接觸史；②用支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積(FEV1)/肺活量(FVC)<70%可確定為氣流受限不完全可逆;③胸部X線檢查提示慢性支氣管炎并肺氣腫；④排除支氣管哮喘、支氣管擴張、充血性心力衰竭、肺結核等其他肺部疾病；⑤患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩定或癥狀輕微。符合上述5條即可明確診斷。(2)中醫辨證分型符合肺腎氣陰兩虛辨證標準(參照慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南(2011版)[9]。①喘息、氣短，動則加重；②自汗或乏力，動則加重；③易感冒；④腰膝酸軟；⑤耳鳴，頭昏或頭暈；⑥干咳或少痰、咯痰不爽；⑦盜汗；⑧手足心熱；⑨舌質淡或紅，舌苔薄少或花剝，脈沉細或細弱或細數。具備①、②、③中2項加④、⑤中的1項加⑥、⑦、⑧、⑨中的2項，即可診斷。(3)病情嚴重程度屬于Ⅱ級(中度)，肺功能測定符合50%≤1秒用力呼氣容積(FEVl)占預計值≤80%。(4)年齡在40～75歲。(5)1個月內未參加其他藥物臨床研究。(6)自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標準(1)近1個月內有肺部感染者；(2)半年內使用口服或吸入性糖皮質激素者；(3)合并支氣管擴張、肺結核、特發性肺纖維化等原發肺部疾病者；(4)過敏性體質或對研究藥物過敏者；(5)合并心、腦、肝、腎、消化系統及造血系統等嚴重原發性疾病者；(6)合并精神性疾病患者；(7)妊娠或準備妊娠及哺乳期婦女；(8)依從性差，言語交談障礙的患者；(9)具有慢性炎癥性疾病、自身免疫性疾病及內分泌和代謝性疾病病史者。

1.4 治療方法

1.4.1 藥物治療治療組：口服冬病夏治丸(衡陽市中醫醫院自制，批號Z20080837)，主要成份有：人參90 g，黃芪180 g，龜甲120 g，鱉甲90 g，熟地黃135 g，生地黃135 g，淫羊藿135 g，補骨脂135 g，菟絲子135 g，僵蠶90 g，甘草45 g。9 g/次，3次/d，同時進行護理干預。A組：口服冬病夏治丸，9 g/次，3次/d。B組：吸入噻托溴銨(正大天晴藥業集團股份有限公司，批號H20060454)，18 ug/次，1次/d。C組：吸入噻托溴銨，同時進行護理干預。4組均連續治療1年。

1.4.2 護理干預(1)指導患者進行肺康復鍛煉，項目包括：①呼吸訓煉：包括縮唇呼吸、腹式呼吸及有效咳嗽，其中縮唇呼吸、腹式呼吸，每日3次左右，10～15 min/次；②運動鍛煉：根據患者年齡、心肺功能等特點選擇鍛煉方法，包括運動類型、強度、持續時間、頻率。以中等強度的有氧運動、耐力運動為主，如太極拳、步行、上下樓等，運動開始時先進行10～15 min熱身運動，運動量以患者自覺稍累而無呼吸困難，脈搏控制在170次/min以內，運動時間從開始的5～10 min/次逐漸延長至15～30 min/次，循序漸進。老年人易產生疲勞，采用間歇式訓練。每周3～5次；③健康教育：包括COPD相關知識，正確用藥，科學飲食、營養結構，心理健康認知、疏導方法，行為干預，如吸煙危害、戒煙控煙。(2)增強患者養生防病思想。通過講座、視頻、自制資料等方式給患者灌輸治病要“以養為主，以防為要，以治為輔”的觀念，使患者由被動接受治療轉化為同醫生一起和疾病做斗爭。

1.5 療效評定標準中醫證候積分，每3個月評定1次。改良版英國醫學研究委員會呼吸問卷(mMRC)評分，每3個月進行一次。COPD急性發作(AECOPD)次數，每半年評定一次。焦慮抑郁評分(HAMD、HAMA)，每半年評定一次。肺功能FVC、FEV1/EVC值，每3個月評定一次。6分鐘步行距離測試(6MWD)，根據2002年美國胸科學會(ATS)推出的6MWD應用指南進行。糖化血紅蛋白、血糖、三大常規、肝腎功能、凝血常規、胸部X線等安全性指標，研究開始前進行常規檢查，在開始后選擇前半個月、1個月、3個月復查，后固定為每3個月復查一次。

1.6 統計學方法應用SPSS 19.0軟件進行統計學處理。計量資料以均數土標準差表示，首先進行正態性、方差齊性檢驗，滿足正態性和方差齊性者采用配伍組設計資料的方差分析、多重比較；不滿足正態性和方差齊性者則用Friedman M檢驗。

2 結果

2.1 各組治療前后中醫證候評分比較治療組治療前后中醫證候評分比較差異具有統計學意義(P<0.05)。對照組B治療前后比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療前后治療組與對照組A、對照組B、對照組C間比較差異具有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 各組治療前后中醫證候評分比較 (例，

2.2 各組治療前后mMRC評分變化情況治療組治療前后mMRC評分比較差異具有統計學意義(P<0.05)。對照組B治療前后比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療前后治療組與對照組A、對照組B、對照組C間比較差異具有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 各組mMRC評分變化情況 (例，

2.3 1年內COPD急性發作(AECOPD)次數治療組中有1例急性加重，加重1次。對照組A中有5例急性加重，其中1例因病情嚴重而退出研究，4例中有1例加重1次，3例加重2次。對照組B中有6例急性加重，其中2例自覺無效而退出研究，4例中有2例加重1次，1例加重2次，1例加重3次。對照組C中有1例因出差而終止研究，有4例急性加重，其中有3例加重1次，1例加重2次。治療組明顯優于其它對照組。

2.4 各組治療前后焦慮、抑郁評分比較治療組治療前后焦慮抑郁評分比較差異具有統計學意義(P<0.05)。對照組B治療前后比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組A、C指標改善近于治療組。治療前后治療組、對照組A、對照組C與對照組B間比較差異具有統計學意義P<0.05。見表3。

2.5 各組治療前后肺功能比較治療組前治療后比較FEV1、FVC、FEV1/FVC指標均高于治療前，差異具有統計學意義(P<0.05)。對照組A治療前后比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組B治療前后比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組C的FEV1、FVC、FEV1/FVC指標改善近于治療組。治療前后治療組與對照組組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 各組治療前后焦慮抑郁評分 (例，

表4 各組治療前后肺功能的比較 (例，

2.6 不良反應個別患者表現為服用冬病夏治丸后出現口干、大便干癥狀，個別患者表現為吸入噻托溴銨后出現口干癥狀，經飲食調理后均恢復正常。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病穩定期可歸屬于“喘病”“肺脹”病范疇，臨床證型又以肺腎氣陰兩虛者多見，而我院自制冬病夏治丸剛好切合此病病機，因而選用此藥以固本。慢性阻塞性肺疾病常因反復發作，病情逐年加重。長期的反復加重住院，不但加重醫療負擔，也使患者產生焦慮和抑郁心理[10，11]。故COPD的防治重點在于穩定期的治療，目前COPD穩定期的治療目的主要以減少急性期發作次數，減輕癥狀，緩解或阻止病情發展，改善患者的活動能力，提高生活質量及降低病死率為主。單一的治療方法已遠遠不能滿足患者醫療需求，尋求綜合有效的治療方案是本病未來發展的必然趨勢。相關研究表明[12-14]，越早干預其治療康復效果就越好，護理干預有利于減少本病急性加重次數，可提高患者生活質量，改善預后。

綜上所述，口服冬病夏治丸聯合護理干預的方法，通過扶正固本，加強患者自我的管理、鍛煉、預防等，更能改善患者臨床癥狀，改善焦慮、抑郁，提升肺功能，減少急性加重次數，從而達到改善慢阻肺患者預后的目的。慢性病的治療乃中醫藥特色之處，這也符合中醫既病防變，未病先防的理念，是治療COPD穩定期的一種有效方法，值得進一步研究推廣。