中醫(yī)院西藥房高危藥品管理及患者用藥安全性評(píng)價(jià)

張宗良

美國(guó)醫(yī)療安全協(xié)會(huì)(ISMP)，在2000—2018年間開(kāi)展了多次有關(guān)于“用藥安全”的研究，多數(shù)研究都表明，造成嚴(yán)重危害或者導(dǎo)致死亡的用藥錯(cuò)誤案例，僅涉及到少數(shù)高危藥物(特殊藥物)。高危藥物引發(fā)嚴(yán)重醫(yī)療事故的案例數(shù)量相對(duì)較少，但是一旦發(fā)生，就會(huì)導(dǎo)致極其嚴(yán)重的后果。中醫(yī)院西藥房需高度重視高危藥品管理問(wèn)題，并構(gòu)建起針對(duì)高危藥物的安全評(píng)價(jià)體系、管理辦法，實(shí)現(xiàn)對(duì)高危藥品的科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理。本文以高危藥物的安全性以及管理方法為探究要點(diǎn)，對(duì)中醫(yī)院西藥房可采用的方法進(jìn)行論述和總結(jié)，以為廣大從業(yè)者提供有價(jià)值的參考。

1 中醫(yī)院西藥房高危藥品管理現(xiàn)存問(wèn)題

1.1 高危藥品區(qū)分問(wèn)題ISMP將藥理作用迅速、藥理作用顯著、容易危害人體的藥品定義為“特殊藥品”，也就是本文所提及的“高危藥品”，此類藥在使用的過(guò)程中，存在較大的不良反應(yīng)，極其容易對(duì)患者造成惡性影響，若使用不當(dāng)或者發(fā)生意外，甚至?xí)苯訉?dǎo)致患者死亡。中醫(yī)院西藥房中涵蓋的高危藥品主要為肌肉松弛類藥品、高濃度電解質(zhì)類制劑、細(xì)胞毒性藥品等[1]。ISMP制定有較為完善的“特殊藥品目錄”，并且時(shí)至今日，該目錄還在不斷完善，其中內(nèi)容不斷豐富，中醫(yī)院西藥房中普遍存放且在名錄中危險(xiǎn)等級(jí)排名較為靠前的為：胰島素、阿片類藥品(麻醉)、注射用濃氯化鉀、注射用磷酸鉀、靜脈用抗凝藥、注射用高濃度氯化鈉[2]。但是，多數(shù)中醫(yī)院西藥房都沒(méi)有對(duì)這些高危藥品給予足夠的重視，許多藥房甚至沒(méi)有將此類藥品作為高危藥品對(duì)待，如此一來(lái)就埋下了極為嚴(yán)重的用藥安全問(wèn)題。因此，需要進(jìn)一步加深對(duì)高危藥品的探究，警醒中醫(yī)院西藥房藥師的安全意識(shí)。

1.2 高危藥品擺放問(wèn)題筆者對(duì)多家中醫(yī)院的西藥房進(jìn)行了走訪調(diào)查，在調(diào)查的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，許多中醫(yī)院西藥房對(duì)高危藥品的管理并不到位，對(duì)高危藥品也沒(méi)有進(jìn)行行之有效的分類，并沒(méi)有設(shè)置專用的藥柜。部分中醫(yī)院西藥房雖然設(shè)置了藥柜，但其只能夠存在少部分高危藥品，如注射用高濃度氯化鈉等[3-5]。

1.3 高危藥品安全相關(guān)問(wèn)題通過(guò)多次查閱有關(guān)中醫(yī)院西藥房的文獻(xiàn)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)、分析，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)院使用西藥(高危藥物)，導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生率約為7.5%，患者在臨床上主要表現(xiàn)為惡心、頭暈、嘔吐、興奮、睡眠不佳、過(guò)敏、危重等。如，第一類、第二類、第三類頭孢抗菌藥物和氨基苷類抗生素、桿菌肽藥物聯(lián)用，或者和萬(wàn)古霉素、多黏菌素聯(lián)合使用，將會(huì)直接增加高危藥物的不良反應(yīng)，并且還會(huì)在一定程度上影響抗菌藥物的抗菌活性；青霉素G和頭孢拉定聯(lián)合應(yīng)用，不僅不能起到應(yīng)有的治療效果，甚至還會(huì)出現(xiàn)反作用；紅霉素、氯霉素、林可霉素的交叉應(yīng)用，會(huì)直接影響藥物療效，提高不良反應(yīng)的發(fā)生概率。無(wú)論是臨床實(shí)踐還是理論研究，均在不斷揭示高危藥物使用的“安全隱患”，中醫(yī)院西藥房的高危藥物管理措施，就是保證安全用藥，避免中醫(yī)院出現(xiàn)重大醫(yī)療事故的重要關(guān)口[5-8]。

2 中醫(yī)院西藥房高危藥物安全評(píng)價(jià)體系構(gòu)建

如今，我國(guó)諸多三甲醫(yī)院都已經(jīng)構(gòu)建了較為完善的高危藥物安全評(píng)價(jià)體系，各級(jí)中醫(yī)院西藥房可借助國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的高危藥物管理經(jīng)驗(yàn)，逐步深化高危藥物的管理工作。針對(duì)高危藥物管理，藥劑科可作為高危藥物管理以及高危藥物用藥安全指導(dǎo)的常設(shè)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對(duì)高危藥物的日常管理，并在藥劑科針對(duì)高危藥物設(shè)置安全管理小組和藥品質(zhì)量管理小組，小組構(gòu)建完善的制度以及評(píng)價(jià)體系，其中涵蓋高危藥物采購(gòu)、高危藥物日常管理規(guī)程、藥品安全性評(píng)價(jià)、藥品使用監(jiān)督、用藥服務(wù)等內(nèi)容，同時(shí)針對(duì)這些工作制定完善的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)院西藥房所有藥師必須要全面了解其中內(nèi)容并落到實(shí)處[9，10]。

藥事管理工作需要考慮到臨床治療工作以及相關(guān)部門工作的相互配合，主要為督查備藥、部門監(jiān)督、藥房?jī)?nèi)部安全等，需要針對(duì)這些工作內(nèi)容，定期召開(kāi)高危藥物管理安全會(huì)議，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥房管理以及高危藥物用藥、管理存在的問(wèn)題。藥事管理工作人員需主動(dòng)收集患者對(duì)于高危藥物管理存在的意見(jiàn)，并透徹分析問(wèn)題成因，實(shí)現(xiàn)對(duì)用藥管理質(zhì)量的持續(xù)改善。

3 信息化背景下中醫(yī)院西藥房高危藥品管理

3.1 強(qiáng)制功能以及限制策略強(qiáng)制功能以及限制策略，是避免高危藥品用藥事故最行之有效的預(yù)防手段，目前各中醫(yī)院廣泛推行的醫(yī)囑制度、電子處方制度就是最為直觀的案例。電子處方是實(shí)現(xiàn)用藥自動(dòng)化以及中醫(yī)院信息化管理的基礎(chǔ)，通過(guò)應(yīng)用電子處方，可規(guī)避醫(yī)師筆跡不清晰或者抄寫錯(cuò)誤導(dǎo)致的醫(yī)療事故，而限制措施則能夠約束藥師、醫(yī)師的危險(xiǎn)行為，而中醫(yī)院西藥房就可充分借鑒目前電子處方、醫(yī)囑制度的推行經(jīng)驗(yàn)，具體步驟為：①根據(jù)高危藥品的使用說(shuō)明書，在中醫(yī)院西藥房管理制度中，增加高危藥物用量限制，若醫(yī)師開(kāi)具的處方單據(jù)中，有關(guān)于高危藥物用量超過(guò)限制的情況，則不執(zhí)行醫(yī)囑。針對(duì)高危藥物需要根據(jù)患者體質(zhì)量情況，在發(fā)放藥物的過(guò)程中，根據(jù)患者的基本信息進(jìn)行計(jì)算、核對(duì)，讓中醫(yī)院西藥房成為核對(duì)用藥規(guī)范性的第二道關(guān)口；②針對(duì)患者出院外帶藥物的情況，直接在藥房信息系統(tǒng)中增加有關(guān)高危藥品帶出的顯著規(guī)定，毒性藥品、細(xì)胞毒性藥品可直接拒絕患者將其帶出，并根據(jù)藥物的使用說(shuō)明書來(lái)規(guī)范患者用藥最大劑量，以避免意外情況發(fā)生；③針對(duì)使用次數(shù)較為頻繁的藥物，如抗腫瘤藥物、腸胃營(yíng)養(yǎng)劑等，需要根據(jù)實(shí)際情況，采用差異化、分級(jí)化的管理方式，制定特殊管理辦法以及一般管理辦法；④將不同高危藥物的使用，劃分專屬的病區(qū)或者專屬的科室，在規(guī)定之外的科室以及病區(qū)不能夠開(kāi)具或者申領(lǐng)使用。舉個(gè)例子，注射用三氧化二坤通常用于早幼粒性白血病，其本身的性質(zhì)屬于“高危藥品”，具有較強(qiáng)的毒副作用，為規(guī)范用藥，避免違規(guī)用藥，就需要將注射用三氧化二坤作為血液科室專用；⑤不同的科室、不同的病區(qū)需要根據(jù)實(shí)際情況，設(shè)置備用藥品的基數(shù)限制以及目錄；⑥利用信息化技術(shù)，在審核藥品名錄的過(guò)程中，以預(yù)設(shè)限制為標(biāo)準(zhǔn)，若存在特殊用藥、超量用藥的情況，系統(tǒng)直接彈出警告窗口，提示藥師和醫(yī)師進(jìn)行核對(duì)[11-14]。

3.2 自動(dòng)化和計(jì)算機(jī)技術(shù)在條件允許的情況下，為進(jìn)一步提高藥房管理質(zhì)量，可結(jié)合引入智能存取系統(tǒng)：①高危藥品放入智能存儲(chǔ)系統(tǒng)中單獨(dú)保存，通過(guò)智能化設(shè)備實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化的藥品分發(fā)，避免人為因素導(dǎo)致差錯(cuò)；②參照中醫(yī)院中“斗譜”的排列方法，通過(guò)程序預(yù)設(shè)，讓高危藥品能夠按照規(guī)定循序擺放，一方面可提高配方速度；另一方面又能夠避免差錯(cuò)的發(fā)生。

3.3 藥品協(xié)議和標(biāo)準(zhǔn)格式的應(yīng)用如今，部分中醫(yī)院西藥房已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全面的信息化管理，而在信息化系統(tǒng)中，藥品表格單據(jù)的格式、字段的格式往往會(huì)被工作人員所忽略，但這些細(xì)節(jié)卻是實(shí)現(xiàn)高效化、規(guī)范化管理的重要因素：①中醫(yī)院西藥房可將信息化系統(tǒng)中，藥品信息欄中信息格式進(jìn)行有效調(diào)整，將規(guī)格劑量調(diào)整至藥品名稱前，以直觀表達(dá)出劑量上的差異，避免開(kāi)具出現(xiàn)錯(cuò)誤；②所有高危藥品都要設(shè)置警示標(biāo)識(shí)，在規(guī)格前需要增加(高危藥)的字樣，從而讓工作人員在配藥時(shí)給予足夠重視[15]。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，中醫(yī)院西藥房高危藥的安全評(píng)價(jià)、安全管理對(duì)于醫(yī)院診療安全的確保有著至關(guān)重要的現(xiàn)實(shí)意義。各中醫(yī)院想要實(shí)現(xiàn)對(duì)西藥房高危藥品的有效管理，首先就要認(rèn)識(shí)到高危藥品管理的重要性以及當(dāng)下院內(nèi)存在的有關(guān)高危藥品管理的問(wèn)題，同時(shí)充分發(fā)揮制度、技術(shù)方面的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)信息化、限制化、全流程的高危藥品管理，以保證高危藥品使用安全。并且，需要充分考慮到美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的高危用藥監(jiān)管細(xì)則中的內(nèi)容，以更細(xì)致、合理的方式來(lái)控制高危用藥。筆者在文中所論述的內(nèi)容或較為粗淺，其中更為深入的問(wèn)題還需要廣大從業(yè)者在實(shí)踐中不斷探究。