妊娠合并新型冠狀病毒感染管理方案的構建

（武漢大學人民醫院，湖北410000）

新型冠狀病毒感染傳播迅速，現已經在世界范圍內流行，其致病性和致死性引起了人們普遍關注[1]。雖然大部分新型冠狀病毒感染病人主要表現為發熱、干咳、呼吸困難等呼吸道癥狀，但是某些特定人群如孕婦，感染新型冠狀病毒后更加容易繼發呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭等危重癥，危及孕婦生命[2-3]。我院自2019年12月接收新型冠狀病毒感染病人以來，已經接診多例妊娠合并新型冠狀病毒感染的病人，均得到良好控制，形成了一套有效的救治經驗。因此，本課題組在此經驗的基礎上，閱讀國內外大量文獻，運用德爾菲專家咨詢法，構建了妊娠合并新型冠狀病毒感染管理方案，為臨床治療和預防新型冠狀病毒感染工作提供參考。

1 方法

1.1 初擬方案 為保證研究順利進行，成立研究小組，研究小組由6名成員組成，包括1名感染科護士長、1名產科護士長、1名新生兒科護士長、1名重癥醫學科護士長、1名呼吸科護士長及1名科研小組骨干，全部具有本科及以上學歷，且在相關領域工作5年及以上。研究小組的主要任務是回顧文獻，確定方案大綱，以及對專家意見進行整理與分析。6名成員參考國內外文獻資料及《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第4版）》《新型冠狀病毒感染的肺炎通用預防指南》《新型冠狀病毒感染的肺炎防護手冊》等文件基礎上，結合我院救治經驗初步擬定出包括7個維度共計21條妊娠合并新型冠狀病毒感染管理方案。

1.2 確立方案

1.2.1 德爾菲法專家納入標準 根據德爾菲專家遴選原則[4]，本研究確定專家納入標準：①感染科、產科、新生兒科、重癥醫學科、呼吸科等領域的專家；②具有碩士研究生及以上學歷，副高級及以上職稱；③從事相關領域工作10年及以上；④參與此次我院新型冠狀病毒感染控制相關工作；⑤對參與研究有一定的積極性，并愿意參加專家咨詢，能確保研究期間至少完成兩輪專家咨詢。本研究最終納入23名專家進行德爾菲專家咨詢。

1.2.2 問卷的發放與回收 將研究小組制定的第1輪妊娠合并新型冠狀病毒感染管理方案的專家咨詢問卷以電子郵件的形式分別發送給23名專家。咨詢問卷由3部分組成。①問卷說明：介紹研究背景和目的、填表要求等；②問卷正文：包括研究小組初擬的妊娠合并新型冠狀病毒感染管理方案各條目；③專家基本情況調查表，包括姓名、年齡、研究方向、工作年限、學歷、職稱等。

第1輪專家咨詢的目的主要是對7個維度共計21條妊娠合并新型冠狀病毒感染管理方案的科學性及實用性給出評分和建議。研究小組對第1輪專家咨詢中專家的意見進行修改從而確定第2輪專家咨詢表，隨后開始第2輪專家咨詢，進一步征詢專家意見，直至專家意見一致。

1.2.3 方案篩選標準 本研究根據德爾菲專家咨詢法相關要求，通過對各維度及各條目的重要性評分(Mj)、變異系數(CV)及專家文字性意見3項判斷標準來篩選管理方案，保留重要性賦值均數＞3.5分且變異系數＜0.25的維度及條目[5]。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行統計分析，數據采用均數±標準差（±s）、頻數、構成比等進行統計描述，計算各指標的重要性賦值均數、標準差和變異系數；通過計算專家的積極系數、權威系數（W）和協調系數，分析專家咨詢結果的可信度。

2 結果

2.1 專家一般資料 選取我院符合納入標準的23名專家完成兩輪專家咨詢。包括感染科臨床專家3名、呼吸科臨床專家5名、產科臨床專家6名、新生兒臨床專家3名、危重癥臨床專家6名，均為副高級及以上職稱，年 齡38～59（46.0±7.0）歲；工作年限12～26（16.0±5.3）年；碩士15名，博士8名。

2.2 專家積極系數、權威系數、協調系數 第1輪發放問卷23份，有效回收率為100%，有11名專家提出23條建設性意見；第2輪發放23份問卷，有效回收率為100%，有5名專家提出12條建設性意見，專家具有較高的積極性[6]。兩輪專家咨詢的權威系數均為0.91，超過0.80，專家權威性較高[7]。協調系數為0.24～0.39，P＜0.05，說明專家意見具有較高的協調性[8]。

2.3 妊娠合并新型冠狀病毒感染管理方案的確定

2.3.1 第1輪德爾菲專家咨詢結果 第1輪專家咨詢中，在“篩查及診斷”維度，有2名專家認為當發現孕婦肺部CT檢查可疑時，必須由放射科及呼吸科專家共同確認肺部是否有磨玻璃樣改變。有4名專家認為孕婦的首發癥狀不僅僅是發熱、咽痛、干咳、氣促等呼吸道癥狀，少部分病例以腹瀉、腰背部酸痛、乏力等為主要表現，因此，將條目“了解孕婦有無發熱、咽痛、干咳、氣促等呼吸道感染癥狀”修改為“了解孕婦有無發熱、咽痛、干咳、氣促等呼吸道感染癥狀及有無腹瀉、腰背部酸痛、乏力等表現”；在“解除隔離”維度，國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第4版）》指出，當病人體溫恢復正常3 d以上，呼吸道癥狀明顯好轉，肺部影像學顯示炎癥明顯吸收，連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間間隔至少1 d）即可解除隔離出院，但是在我院臨床實踐中發現，符合標準的病人出院后8 d左右家屬患病，因此，有2名專家建議兩次呼吸道病原核酸檢測陰性后繼續隔離2周以上，經研究組討論后，予以采納；在“組織結構”維度，有4名專家認為孕婦應置于具有負壓隔離條件（負壓值-5 Pa以下）的手術間進行手術，并做好醫護人員防護工作。此外，有3名專家認為如果接診單位不具備相關診療條件，需要對孕婦進行轉運，建議新增加“轉運”這一維度的內容，經研究小組討論予以采納，并新增“制定轉運路線，避免人流量較大的路徑，必要時疏導人群，盡量選擇污梯”“轉運過程中應有1名或2名陪護人員，陪護人員應做好隔離防護工作（穿戴醫用防護服、N95口罩、圓帽、護目鏡、手套、鞋套等），孕婦亦需佩戴N95口罩”“轉運車輛及轉運電梯均應做好終末消毒工作，轉運電梯內不設司梯人員”這3個條目。

第1輪專家咨詢中各維度的重要性賦值4.37～4.82分，變異系數為0.08～0.17；各條目重要性賦值為4.13～4.87分，CV為0.07～0.23。研究小組對專家建議進行逐條討論并修改，新增“轉運”維度共計3個條目，最終納入包括8個維度、24個條目的管理方案，形成第2輪專家咨詢問卷。

2.3.2 第2輪德爾菲專家咨詢結果 第2輪專家咨詢中各維度的重要性賦值為4.73～4.89分，變異系數為0.06～0.14，詳見表1；各條目重要性賦值為4.71～4.90分，變異系數為0.05～0.18，詳見表2。按照納入標準，經研究小組集體討論，未對條目做增減，最終確定包含8個維度、24個條目的妊娠合并新型冠狀病毒感染管理方案，如表2所示。

表1 妊娠合并新型冠狀病毒感染管理方案各維度重要性評分及變異系數

表2 妊娠合并新型冠狀病毒感染管理方案各條目重要性評分及變異系數

（續表）

3 討論

3.1 構建妊娠合并新型冠狀病毒感染管理方案的必要性 2020年1月31日凌晨世界衛生組織宣布：中國本次新型冠狀病毒肺炎疫情構成國際關注的公共衛生事件，并將此次疫情的風險等級定級為“非常高”，對全球構成的風險等級定級為“高”，是世界衛生組織可以發出的最高級別的警報。截至2020年1月31日21:30，全國累計確診新型冠狀病毒感染病例9 812例，死亡病例213例，相關數據還在不斷攀升（http://www.nhc.gov.cn/）。冠狀病毒具有傳染性強、致死性高的特點[9]。最新報道2019新型冠狀病毒感染病死率為11%[10]。妊娠期孕婦處于免疫抑制狀態，免疫力下降，是易感人群，妊娠早期病毒感染可誘發胎兒缺氧及宮內窘迫，致使胎兒畸形[11]，中晚期一旦感染，容易引發急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭等危重癥，危及孕婦生命[12-13]。冠狀病毒感染引起的重癥急性呼吸綜合征（SARS）總死亡率為3%。Wong等[14]報道妊娠期感染SARS，50%進入重癥監護病房，33%需機械通氣，孕產婦死亡率達25%，且新生兒死亡率高達31%。雖然，此次新型冠狀病毒毒性與SARS病毒相比相對較弱，但是妊娠期孕婦的生命安全仍然是不容忽視的。因此，構建妊娠合并新型冠狀病毒感染管理方案，保障孕婦健康安全，具有重要意義。

3.2 構建妊娠合并新型冠狀病毒感染管理方案的科學性 德爾菲專家咨詢法是發揮專家集體智慧的一種科學研究方法[15-16]。本方案各條目的選取是在閱讀大量文獻和我院臨床一線專家實踐經驗的基礎上，嚴格按照德爾菲專家咨詢法相關原則選取的。兩輪專家咨詢問卷回收率均為100%，表明專家積極性較高。研究中遴選的專家均為副高級及以上職稱，工作年限（16.0±5.3）年，包括15名碩士、8名博士，且都參與此次新型冠狀病毒感染預防和治療工作，具有豐富的實踐經驗，經過統計分析，專家的權威系數均≥0.70，說明專家權威性較高。此外，23名專家中，包括感染科、呼吸科、危重癥醫學科、產科及新生兒科等領域具有較高學術造詣的專家，專家結構全面，表明專家具有良好的代表性。兩輪專家咨詢協調系數為0.24～0.39（P＜0.05），說明專家意見在一定程度上是協調的、可靠的。因此，最終形成的妊娠合并新型冠狀病毒感染管理方案是科學的，可以在臨床上進行推廣。

3.3 構建妊娠合并新型冠狀病毒感染管理方案的實用性 本研究構建的妊娠合并新型冠狀病毒感染管理方案包含了組織結構、篩查與診斷、治療與處理、終止妊娠、新生兒防護、轉運、解除隔離及終末消毒8個維度，貫穿孕婦感染新型冠狀病毒感染處理全過程,涉及內容廣泛。此外，方案中包含24個條目，每個條目細節介紹詳盡，可供臨床醫護人員參照使用。例如，在“治療和處理”維度，關于孕婦的用藥問題，嚴格按照美國FDA制定的孕婦用藥原則[17]，每個條目都是具體且詳盡的。因此，最終形成的妊娠合并新型冠狀病毒感染管理方案具有實用性，是符合臨床實際的。

3.4 本研究的局限性及后續研究建議 本研究構建了妊娠合并新型冠狀病毒感染管理方案，但由于傳染病知識有限，對某些問題未深入探究，有待進一步完善。此外，由于此次疫情是一種新型冠狀病毒，國際上尚未形成規范的治療和處理方案，本研究構建的妊娠合并新型冠狀病毒感染管理方案更多的是我院臨床一線專家在抗擊病毒中的經驗總結，有待進一步驗證。

（本研究得到我院感染科、呼吸科、危重癥學科、新生兒科、產科等專家的幫助與支持，特此致謝！）