基于“元覺知”的正念訓練聯合空氣波壓力治療對糖尿病下肢動脈病變病人經皮氧分壓、痛苦體驗、正念注意覺知及血糖的影響

（河北醫科大學第二醫院，河北050000）

以“元覺知”為基礎的正念訓練是當代認知行為療法的前沿技術，對于緩解身心疾病、提升心理機能和幸福感有良好的效果[1]。糖尿病病人受疾病并發癥及治療等因素影響，會出現有別于焦慮、抑郁等情緒的另一種負性情感，稱之為糖尿病痛苦（diabetes distress，DD)，而糖尿病下肢動脈病變(lower extremity arterial disease,LEAD)是導致糖尿病足部潰瘍和截肢的主要因素，雖然診斷容易，但治療效果不佳[2]，此類病人治療過程中復雜的情緒體驗更為痛苦。近幾年，空氣波壓力治療儀（intermittent pneumatic compression，IPC）治療糖尿病病人LEAD的療效越來越受到關注，我院以往開展的單純正念訓練也取得了良好的效果[3]。本研究基于Kabat-Zinn等[4]正念訓練聯合紫外線光療法治療銀屑病的設計，開展基于“元覺知”的正念訓練聯合空氣波壓力治療對糖尿病病人LEAD的足背經皮氧分壓（transcutaneous oxygen pressure，TcPO2）、痛苦體驗、正念注意覺知及血糖的影響取得了良好的效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年6月—2019年3月在我院內分泌科住院的2型糖尿病病人100例作為研究對象。其中男52例，女48例；年齡27～78(58.06±12.86)歲；糖尿病病程3～28(13.63±6.44)年。糖尿病LEAD病史2～21(7.50±2.52)年。將研究對象按照隨機數字表法分為研究組（50例）和對照組（50例），兩組病人年齡、性別、糖尿病病程以及LEAD病史差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。納入標準：①符合1999年世界衛生組織提出的糖尿病診斷標準；②經動脈彩色多普勒超聲證實病人下肢存在不同程度的動脈粥樣硬化性病變；③所有患肢TcPO2＜40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④無正念訓練經驗，且自愿參與研究，并能積極配合；⑤生活能自理，溝通無障礙。排除標準：①妊娠期糖尿病、1型糖尿病；②合并嚴重心、肝、腎及血液系統疾病，或存在嚴重糖尿病并發癥，如酮癥酸中毒、高乳酸血癥、低血糖癥、增殖性視網膜病變、大量蛋白尿、下肢明顯水腫；③存在糖尿病足潰瘍和/或壞疽；LEAD嚴重需血管外科或介入干預治療者；存在血栓性脈管炎、大動脈炎、雷諾病、冷損傷血管病等所致肢體缺血性疾病；④不能配合或對空氣壓力治療不適應，或對相關藥物不適或過敏者；⑤雙下肢出現局部紅腫、皮疹等不適宜行IPC治療；下肢靜脈彩超提示靜脈已存在血栓者；⑥近1個月內曾接受相同或類似強效的改善動脈閉塞藥物治療者；⑦血壓高于160/90 mmHg及/或心率異常者；⑧有精神障礙病史，無法配合；⑨無智能手機不能使用微信者；⑩拒絕參與本研究者。本研究通過醫院倫理委員會審核批準，符合醫學倫理原則，研究對象自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 構建正念訓練干預團隊 包括內分泌科主任醫師1人，負責病人的病情評估及治療方案制訂；國家二級心理咨詢師4人，負責病人正念引導和訓練；糖尿病教育護士2人，負責收集和整理入組病人資料，并分組建立檔案；專業檢查師1人，負責病人足背TcPO2的測定和IPC治療工作。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 對照組 給予傳統糖尿病綜合教育及治療，包括飲食控制、運動治療、口服降糖藥物及胰島素應用、血糖監測、心理疏導等教育，降糖、降壓、降脂、改善循環、營養神經等藥物治療，同時給予IPC治療；建立微信群，根據病人提出的問題給予相應指導。IPC為韓國（株）大星產業生產的空氣波壓力治療儀，型號為LymPha Tron dL1200L，操作流程按標準進行[5]，治療過程中詢問病人患肢的感覺，如不能耐受隨時終止治療，治療結束后注意觀察患肢的皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動情況，以及病人的主觀感受，并做好記錄。每次治療時間為20 min，每日2次。

1.2.2.2 研究組 在對照組基礎上，給予正念訓練聯合IPC療法，采用小組綜合干預，集中正念訓練、微信追蹤、咨詢和現場指導相結合的形式；采用以“元覺知”為基礎的正念訓練，結合對注意的控制、接納的態度和反應靈活性、動態的自我以及對價值觀的反思[1]。由經過正念訓練技術培訓的國家二級心理咨詢師及教育護士負責，在內分泌科專門的糖尿病檢查室進行小組干預，每組4～6人，共干預8次，每周4次，每次1.0～1.5 h。病人在住院期間及出院后每天堅持45 min的正念練習，每周進行1次集體正念訓練，記錄心得體會，并在微信群內互相交流，團隊成員及時給予反饋，以期將正念融入病人的日常生活。正念訓練的具體安排見表2。

表2 糖尿病并LEAD病人正念訓練計劃安排

1.2.3 資料收集和質量控制方法 采取自愿原則，病人簽署知情同意書，使用統一的指導語向病人說明研究目的，不涉及病人的隱私和敏感問題，所有活動均在內分泌檢查室和糖尿病教育門診固定場所進行。內分泌科完成病人的空腹血糖(fast blood-glucose，FBG)、餐后2 h血糖(past blood-glucose，PBG)及糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)檢測，血糖儀采用統一品牌（德國羅氏卓越型號），HbA1c測定采用挪威Alere Technologies AS（型號AS100）高效液相微柱譜法，TcPO2的測定采用丹麥雷度公司生產的TcPO2檢測儀。教育護士負責相關問卷調查，數據由專人收集、整理、錄入，雙人核對，確保數據錄入正確，最終完成數據分析。

1.2.4 評價指標

1.2.4.1 TcPO2比較干預前、干預后2周、12周時兩組病人雙下肢足背TcPO2。

1.2.4.2 糖尿病相關心理痛苦 比較干預前及干預12周后兩組病人糖尿病相關心理痛苦評分。采用楊青[6]引入國內的糖尿病痛苦量表（Diabetes Distress Scale,DDS），DDS共有17個條目，涵蓋情感相關痛苦（emotional distress，ED）（5個條目）、就醫相關痛苦（physical distress，PD）（4個條目）、生活規律相關痛苦（routine distress，RD）（5個條目）與人際關系相關痛苦（interpersonal distress，ID）（3個條目）4個維度，每個條目采用Likert 6級評分法，從“沒有問題”到“非常嚴重的問題”分別計1～6分，總分17～102分，各維度的總分除以條目數即為平均項目得分，平均分以2分為界，＜2分表示無痛苦或輕度痛苦，2～3分表示中度痛苦，＞3分表示重度痛苦。本研究總量表和4個子量表的Cronbach′s α系數為0.84～0.95，總量表重測信度r值為0.849，表明該量表具有良好的信度。

1.2.4.3 正念注意覺知 采用正念注意覺知量表（Mindful Attention Awareness Scale,MAAS）[7]于干預前及干預后12周后評定，MAAS為單維度量表，涉及日常生活中個體的認知、情緒、生理等方面共15個題目。測試中，要求研究對象根據自己最近1周內的實際情況選擇各個條目中最適合自己的描述等級。每個題目的賦值為1～6分，程度變化代表從“幾乎總是”到“幾乎從不”，得分越高表示對當下的知覺和注意水平越高。

1.2.4.4 糖代謝指標 比較干預前及干預12周后兩組病人的FBG、PBG及HbA1c。

1.2.5 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，計量資料滿足正態分布的，結果用均數±標準差(±s)表示，采用兩樣本均數比較的t檢驗；不滿足正態分布的結果用中位數（四分位間距），即M（QR）表示，采用秩和檢驗中兩組獨立樣本非參數檢驗的Mann-WhitneyU檢驗方法；采用雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組病人干預前后TcPO2水平比較（見表3）

表3 兩組病人干預前后TcPO2的比較[M(QR)] 單位：mmHg

2.2 兩組干預前后糖尿病相關心理痛苦評分情況（見表4）

表4 干預前后兩組病人DDS評分比較（±s） 單位：分

表4 干預前后兩組病人DDS評分比較（±s） 單位：分

時間干預前干預12周后組別對照組研究組t值P對照組研究組t值P例數50 50 50 50 ED 2.82±0.35 2.85±0.27-0.480＞0.05 2.24±0.40 1.89±0.39 4.430＜0.01 PD 1.68±0.17 1.72±0.19-1.109＞0.05 1.61±0.18 1.25±0.22 8.955＜0.01 RD 2.89±0.27 2.86±0.29 0.535＞0.05 2.57±0.25 1.68±0.27 17.103＜0.01 ID 2.42±0.25 2.54±0.31-0.433＞0.05 2.20±0.23 1.41±0.22 17.551＜0.01總分2.45±0.26 2.49±0.31-0.699＞0.05 2.15±0.24 1.60±0.27 10.766＜0.01

2.3 兩組病人干預前后MAAS評分比較（見表5）

表5 兩組病人干預前后MAAS評分比較（±s） 單位：分

表5 兩組病人干預前后MAAS評分比較（±s） 單位：分

組別對照組研究組t值P例數50 50干預前46.91±5.32 45.32±6.23 1.372＞0.05干預12周后65.23±6.23 73.23±8.23-10.910＜0.01

2.4 兩組干預12周后FBG、PBG及HbA1c比較（見表6）

表6 兩組干預12周后FBG、PBG及HbA1c比較（±s）

表6 兩組干預12周后FBG、PBG及HbA1c比較（±s）

組別對照組研究組t值P例數50 50 FBG(mmol/L)8.15±2.52 6.46±2.82 3.908＜0.01 PBG(mmol/L)10.81±4.04 8.70±4.13 3.806＜0.01 HbA1c(%)8.43±1.30 6.38±1.42 7.529＜0.01

3 討論

3.1 課題設計思路來源 本研究設計思路來源于1998年Kabat-Zinn等[4]進行的正念訓練聯合紫外線光療法治療銀屑病，該研究證實正念踐行者皮膚更新速度比僅接受光療的對照組病人快4倍，顯示正念訓練對多個身心因素有著積極的影響。研究組在IPC治療同時，在音頻指導下，引導病人覺察呼吸，覺察腿套充氣時帶給腿部的按壓感、排氣時腿部的放松感，通過IPC治療促進自身靜脈血的排空，加大動靜脈壓力梯度，降低外周動脈阻力的機制，有利于改善血液循環[8]，深刻體會增加血液流速后帶給軀體的舒適感，鼓勵病人關注自己，讓病人學會放松和平靜，從而讓內心和身體獲得平靜，間接影響自身血糖、血壓、睡眠等一系列生理指標，讓病人不斷練習，積極參與治療，提高治療依從性、心理舒適度。

3.2 基于“元覺知”的正念訓練聯合空氣波壓力治療提高了糖尿病LEAD病人治療效果 40%～60%的LEAD病人會出現不同程度的間歇性跛行癥狀，病人行走時出現下肢疼痛，休息后可以緩解。病人通過減少運動來避免癥狀加重，隨著運動能力的下降，病人體重增加，出現高血糖、高血脂等情況，增加致殘和發生動脈粥樣硬化的危險。糖尿病LEAD可導致下肢潰爛甚至截肢，給病人帶來極大痛苦，嚴重影響病人生活質量。因此，鼓勵病人進行長期、持續、適度有氧運動至關重要。研究顯示，長期適量有氧運動可有效降低病人血糖及體重指數(BMI)，改善胰島素抵抗、脂代謝、身體成分，提高心肺耐力，延緩LEAD發展，提高病人生活質量[9-11]。IPC是一種非介入性治療下肢血管病變的物理手段，具有無創、價格低廉、病人容易耐受及方便易用的特點。IPC對糖尿病LEAD有著良好的效果，同時還可預防糖尿病足的發生[12]，是被動運動的一種良好方式。李萬菊等[13]研究顯示，IPC可改善糖尿病LEAD的麻木無力感、靜息痛、間歇性跛行、皮膚蒼白等癥狀，增加行走距離。正念訓練的加入，有效提高了病人的運動意愿，增加了運動時間和頻次，促進病人覺察在運動中身體的感覺，能夠真正用心進行正念行走、正念體操、正念瑜伽，拓展了病人的視覺以及對自身的理解，幫助身體變得更加柔韌、放松、更加強大和平衡，有效緩解了病人的負性體驗。TcPO2能實時、持續地反映機體向組織的供氧能力，在糖尿病足的早期診斷和治療效果評價中均有重要意義[14-15]。本研究結果顯示，干預2周及12周后，研究組TcPO2均優于對照組，表明正念訓練促進了病人運動的開啟和保持行為。

3.3 基于“元覺知”的正念訓練聯合空氣波壓力治療可有效緩解病人的痛苦體驗 糖尿病相關心理痛苦是糖尿病病人在疾病自我管理過程中所體驗和感受到的，區別于焦慮、抑郁的負性情感體驗[16]，尤其伴有并發癥的病人被長期的負性情緒困擾，導致其生存質量下降[17]。在我院前期研究中證實正念訓練有助于減輕2型糖尿病病人糖尿病相關心理痛苦，提高病人的生活質量[3]。正念訓練和IPC聯合通過4層機制改變病人的認知、緩解病人的痛苦感受。

3.3.1 增強對注意的控制層次 研究者與病人建立良好關系，并利用調查問卷了解病人的糖尿病相關心理痛苦評分，向病人介紹正念的概念、正念訓練內容要點及可能獲得的益處，引導病人關注IPC治療時身體的感覺和反應，逐步過渡到關注自身及日常生活的某一件事或活動，提升其注意程度。另外，IPC治療有效改善了病人的下肢感覺，增加了病人心情的愉悅感，使病人進入正念呼吸和軀體掃描更加順利，病人能靈活自如地操控自己的注意指向，學會如何與糖尿病共處，恢復對注意的掌控權，進而將注意聚焦在如何控制血糖、延緩并發癥的措施上，促進最終目標的達成。

3.3.2 形成接納的態度并增強反應靈活性 正念訓練能夠培養糖尿病病人采取接納的態度，不回避、不評判、不深陷于負面刺激，使他們暴露于糖尿病引起的感覺中，目的是讓病人做自己體驗的觀察者，客觀地看待問題，而不是和糖尿病或其他事件融合在一起，在痛苦中難以自拔。正念訓練能夠幫助糖尿病病人改善反應的靈活性，打破潛念，保持客觀地覺知糖尿病為一種慢性疾病，雖不能治愈，但經過積極控制和治療，對自身健康和生活不會有太大的影響，利用一系列的正念訓練技術（軀體掃描、正念呼吸、正念冥想、正念伸展、正念行走、正念瑜伽等），體會因為糖尿病治療帶給自身的想法、思維、沖動、情緒等內心活動，建立身心有效聯系。Garland等[18]也認為，正念訓練可以提高病人對疼痛感覺的“再感知”，學會放下對內部感覺的敏感以及擔憂，焦慮的降低可致疼痛感受減少。總之，正念訓練能夠緩解壓力、痛苦、焦慮、疼痛等感受，開啟病人對認知、情緒和行為反應的元覺知，幫助人們摒棄刻板的、自動化的或反射性的反應模式，進而客觀而清晰地看待外在環境、內心體驗以及事物間的相互聯系。

3.3.3 發展動態的自我觀 動態自我觀是對“自我”的元覺知，使人的在世狀態從行動者變為存在者，從患糖尿病利害承受者變為糖尿病觀察者。未曾接受專門訓練的糖尿病病人對自我的認識往往是靜態的、有形的、獨立的、自我建構的[19]。所謂“靜態的”，是指把自我看作是固定的、特質的、永久的、不變的，如常常說“我患糖尿病，就是這樣沒希望了”或者“吃也要受控制，活著沒意思了”等，正念訓練使病人的自我觀逐漸轉變為動態的、非實體的，與他人及世界一體無分別的，無自相的，培養自我的和所思的融合，通過接納和不評判的態度以破除自我的煩惱，遵從飲食調整、運動鍛煉以及一些治療措施，擺脫束縛自我的枷鎖，從而獲得輕松和自由。

3.3.4 對價值觀的反思 隨著正念訓練的不斷深入，病人的元覺知能力被調動，參訓動機逐漸發生變化，經歷了自我調節-自我探索-自我解放3個階段，學會更好地控制壓力，停止自我有關身患糖尿病的消極想法，在任何情景中保持冷靜，變得更放松。當練習者的自我調節能力有所提高以后，參訓意圖逐漸由自我調節轉為自我探索，開啟對“我是誰、生命的意義、人生觀、價值觀和世界觀”等問題的思考和探索，想要更好地了解自己和糖尿病的關系，想要明白自己的思想是如何運作的，為何產生諸多的負面情緒，該怎么感知它，與糖尿病共處；練習后期，參訓意圖可能提升到自我解放的高度，開始自我尋求與更宏大的范疇相融合，發揮潛能和價值，追求自我實現，例如加深對所有生靈的同情，超越狹隘的自我，感到與宇宙萬物的統一[20]。在這個過程中，練習者開始對自己原先持有的價值觀進行反思，從反射性的價值觀轉變到反思性的價值觀，正念訓練提升了參與者對疼痛刺激的接納程度[21]，從而脫離對疾病的深深痛苦，而是激發強大的自我力量，控制疾病，戰勝疾病，去實現心中的美好的自我。

3.4 基于“元覺知”的正念訓練聯合空氣波壓力治療可促進病人血糖和糖化血紅蛋白達標 研究顯示，高血糖可以通過氧化應激水平升高、磷酸戊糖途徑受阻、多元醇途徑、晚期糖基化終產物（AGEs）蓄積及活化蛋白激酶C通路、記憶效應等代謝途徑的改變等機制導致血管內皮損傷，進而引起糖尿病大血管病變。國外有研究表明，糖尿病病人的心理痛苦是影響HbA1c水平的因素[22]。因此，降糖治療是糖尿病LEAD內科治療的重中之重，也是預防和治療糖尿病并發癥的基礎。張啟云等[23]研究提出，2型糖尿病病人的心理痛苦水平是影響血糖控制的一個重要因素，應重視其心理痛苦的評估與干預，從而改善其血糖控制情況。本研究結果顯示，干預后3個月研究組病人FBG、PBG、HbA1C水平改善明顯優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。這可能與參與正念訓練的病人能夠保持情緒穩定，規律餞行日常的飲食、運動、用藥、自我血糖監測等行為有關。

4 小結

基于“元覺知”的正念訓練與IPC治療相結合能夠有效緩解糖尿病病人的心理痛苦等負性體驗，提高療效，節省醫療資源。正念療法作為非藥物治療手段實施的關鍵是要由優秀的心理咨詢師引導，以調動病人積極性，減輕痛苦體驗，延緩和預防并發癥的發生。