經穴推拿對自體動靜脈內瘺成熟及遠期使用時限的影響

郭月月，薄祥敏，劉勝鳳，欒雪梅，趙如琴

（南京中醫藥大學附屬醫院 江蘇省中醫院，江蘇210029）

自體動靜脈內瘺（AVF）是腎臟病預后質量指南(K/DOQI)推薦優先選擇的血管通路，是終末期腎病病人的“生命線”［1］。終末期腎病病人因基礎疾病多、代謝產物堆積等多種原因導致內瘺成熟不良，其發生率為28%～53%[2]，內瘺狹窄、血栓形成是動靜脈內瘺成熟不良的主要原因[3-4]，嚴重影響病人的生存時間及生活質量。目前，中醫貼敷、艾灸、中藥泡手[5-6]等中醫外治法已被證實可以促進動靜脈內瘺的成熟，但操作繁瑣，治療效果不確定。終末期腎病正氣虛損嚴重，兼證頗多，但以濕邪為根本，日久則化生濕濁，影響氣血運行。中醫經穴推拿具有活血行氣之功效，本研究將經穴推拿應用在自體動靜脈內瘺成形術后病人中，探討其對內瘺成熟及遠期使用時限的影響，旨在為內瘺病人提供一種安全、簡便、經濟、有效的中醫干預方法?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 抽取2017年1月—2017年10月在我院腎內科首次行AVF的病人66例。納入標準：①年齡18～75歲，按K/DOQI分期標準診斷為慢性腎臟?。–KD）4期、5期[7]；②意識清楚，具有運動執行能力，無精神疾病及溝通障礙；③能夠參加后續隨訪；④手術前彩色多普勒超聲檢查血管：術側肢體橈動脈內徑＞2 mm，頭靜脈遠端充血3 min后內徑＞2 mm；⑤依從性好，愿意接受自體動靜脈內瘺成形術，并簽署知情同意書。排除標準：①合并肝、腎、心、腦和造血系統等嚴重原發性疾?。虎谘芗膊≌撸虎廴焉锘虿溉槠趮D女；④正在參加其他臨床試驗的病人。為避免不同組病人之間溝通，將腎內科一個病區的病人作為對照組，將另一個病區的病人作為觀察組，每組33例。治療過程中，觀察組脫落1例，兩組病人一般資料比較差異均無統計學意義，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 術前護理：術前7 d對擬行動靜脈內瘺肢體的血管情況進行彩色多普勒超聲血管檢查，指導病人保護血管，避免靜脈穿刺等破壞血管的操作；解釋手術的重要性及方法，每日行手握橡皮球運動，做好情志護理。術中護理：在局部浸潤麻醉下選擇相同的手術方式(前臂頭靜脈－橈動脈端側吻合),由同一名人工腎技術嫻熟的醫生主刀，手術中自體動靜脈內瘺開通率達100%。術后護理：觀察局部傷口有無滲血、感染，內瘺側肢體是否腫脹，聽診血管雜音情況是否清晰，再次囑病人避免內瘺側肢體測血壓、提重物、輸液等，并教會病人自我監測和常規功能鍛煉的方法。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上行中醫經穴推拿治療，由經過培訓、考核并在腎內科工作5年以上的護士配合視頻播放對病人進行一對一的經穴推拿宣教。①術后第3日起，病人取舒適半臥位，以健側手沿著內瘺的靜脈從手術切口上方約20 cm處往內瘺節上3 cm處，循手太陰肺經、手陽明大腸經、手厥陰心包經、手少陽三焦經、手少陰心經、手太陽小腸經輕輕提捏、拍打、揉搓數次[8]，早期按摩力量宜輕，以不感疼痛為度，同時緩慢抓握術側拳頭數次，配以點按穴位，采用一指禪法或按揉法，依次施于后溪、合谷、曲池、少海穴，每穴5次。內瘺處滲血者延遲至滲血停止后2 d施行。每日上午、中午、下午各1次，每次10 min，直至內瘺物理成熟。②手術7 d以后按摩力量逐漸加大，以病人自身能耐受為度。③術后10～15 d行加壓握拳運動及點按瘺口：健側手握住內瘺肢體的近心端，術側肢體握拳3 s，握拳和松拳交替，連續運動10～20次，健側手在動靜脈吻合口上方10 cm處輕輕點按至靜脈中度擴張，每次15～20 s，間斷放開。④注意事項：推拿前后用聽診器聽診內瘺震顫音，每日指導病人，并于術后第7日考核病人是否掌握經穴推拿要點。

1.3 評價指標

1.3.1 內瘺成熟度 由人工腎專科護士和管床醫生評估。物理成熟：動靜脈內瘺吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易于穿刺，粗細均勻，有足夠的可供透析穿刺的區域；瘺體段血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強、減弱或消失[9]。超聲成熟：內瘺靜脈端血流量＞500 mL/min，頭靜脈內徑≥5 mm，頭靜脈距皮深度≤6 mm，多普勒超聲血管檢測，由同一名超聲醫生在同一臺儀器下操作。

1.3.2 內瘺首次穿刺時間、首次穿刺一針成功率及術后6個月內并發癥發生率 內瘺首次穿刺時間由人工腎專科護士和管床醫生評估；初次使用內瘺穿刺由工作15年以上的兩名血液凈化?？谱o士進行。根據個體情況，設定泵控血流量為200～250 mL/min[10]。記錄感染、血管狹窄、血栓形成、肢體腫脹、血腫等并發癥發生情況。

1.3.3 內瘺生存時間 指隨訪期間內瘺無血栓、狹窄形成或者閉塞發生，隨訪時間至2019年2月。

1.4 統計學方法 運用SPSS 17.0軟件行統計學分析，符合正態分布的定量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；分類資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；生存資料對比采用Kaplan Meier法、Log-rank檢驗，繪制生存曲線。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人術后4周、8周內瘺成熟情況比較(見表2、表3)

表2 兩組病人內瘺術后4周、8周成熟情況比較 單位：例

表3 兩組內瘺術后4周及8周靜脈內徑、靜脈距皮深度、靜脈端血流量比較(±s)

表3 兩組內瘺術后4周及8周靜脈內徑、靜脈距皮深度、靜脈端血流量比較(±s)

組別觀察組對照組t值P例數32 33靜脈內徑(mm)5.10±0.50 4.79±0.50 2.361 0.022 4周 8周6.76±0.81 6.36±0.82 1.883 0.065靜脈距皮深度(mm)4.62±0.65 5.21±1.03-2.665 0.010 4周 8周3.89±0.52 4.31±0.96-2.103 0.040靜脈端血流量(mL/min)600.80±39.90 572.50±28.10 3.175 0.002 4周 8周761.60±56.93 737.40±43.14 1.856 0.069

2.2 兩組病人內瘺首次穿刺時間、首次穿刺一針成功率及術后6個月內并發癥發生率比較（見表4)

表4 首次使用時間、首次穿刺一針成功率、術后6個月內并發癥發生率比較

2.3 兩組病人內瘺生存時間比較 采用Kaplan Meier生存分析比較兩組病人內瘺生存時間的差異，對照組內瘺生存時間為（23.02±0.92）個月，15周生存率為81.3%，標準誤為0.069，25周生存率為72.8%，標準誤為0.085；觀察組內瘺生存時間為（25.39±0.42）個月，15周生存率為96.9%，標準誤為0.031，25周生存率為93.5%，標準誤為0.044。觀察組內瘺生存時間優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P=0.034）。見圖1。

3 討論

圖1 兩組病人內瘺生存時間比較

3.1 經穴推拿對動靜脈內瘺成熟的影響 動靜脈內瘺是將鄰近的動靜脈通過外科手術吻合起來建立的血管通道，經過此通道動脈血轉至靜脈，此靜脈因血流量增多，壓力升高，靜脈擴張，形成動脈化的血管，因此，靜脈擴張、動靜脈血流增加決定內瘺的成熟度，影響內瘺成熟的因素包括性別、年齡、原發病、血管條件、技術因素、穿刺時機等[11]。但相關因素尚存在爭議[12]。中醫認為，終末期腎病病人雖病位在腎，但與脾胃緊密相連，脾胃為后天之本，氣血生化之源，主運化、升降[13]。終末期腎病病人本已脾胃虛弱，氣血化生乏源，加之此病病理基礎為正虛虧損，虛實夾雜，濕邪為本，濕蘊不化久之成濁毒，濕濁影響氣血運行，瘀血為之而生。因此，動靜脈內瘺術后病人經絡氣血運行無力，失于濡養，血脈運行不暢，影響靜脈擴張及血流運行，應注重行氣活血。推拿作為一項“綠色”醫學技術，能減少外周阻力，促使局部血管擴張，使血流量、血流速度增加，改善血液循環及軟組織缺血、缺氧的狀態[14]?！鹅`樞·本藏》曰：“經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節者也”。人體經絡內屬臟腑，外絡肢節，有運行氣血、聯絡臟腑、調節陰陽、濡養全身的作用。手三陰經從胸走手，手三陽經從手走頭，手太陰肺經與手陽明大腸經在食指交接，手少陰心經與手太陽小腸經在小指交接，手厥陰心包經與手少陽三焦經在無名指交接。經穴推拿循手三陰經、手三陽經可以激發經絡運行氣血，使毛細血管及周圍血管擴張，血液循環反射性增加。另外，滾法、拍打、揉擦、提捏等按摩手法能刺激血管內皮細胞、平滑肌細胞，使鈣離子含量增多，從而使一氧化氮合酶(NOS)在鈣離子敏感的蛋白激酶的作用下,產生更多的調節內源性血管擴張物質一氧化氮（NO）,起到行氣活血的作用[15]。另外，配合點按穴位可以刺激腧穴，后溪、曲池穴分別為手太陽小腸經之腧穴和手陽明大腸經之合穴，具有疏通經絡、調整氣血的作用，同時也可以治療肢節疼痛、臂肘攣急[16]。配合手太陰心經合穴之少海穴，具有舒筋解痙、益心安神之功效。合谷穴為手陽明大腸經之原穴，是調理人體氣機之大穴，點按此穴具有理血活血、通經活絡之功效。本研究顯示，經穴推拿對動靜脈內瘺術后4周的臨床成熟及超聲成熟有一定的影響，這與曲正平等[17]運用手法按摩促進動靜脈內瘺術后4周物理成熟及超聲成熟的研究結果相似。但是其研究未對術后8周的超聲成熟情況進行觀察，本研究兩組病人動靜脈內瘺術后8周除靜脈距皮深度方面比較差異有統計學意義（P＜0.05），靜脈內徑、靜脈端血流量比較差異無統計學意義，可能與靜脈擴張、血流量增加，增加的壓力成為內瘺成熟的主導原因，尚需進一步擴大樣本量進行臨床研究。

3.2 經穴推拿對動靜脈內瘺術后并發癥、首次透析穿刺成功率、首次使用時間的影響 本研究顯示，經穴推拿可以降低術后6個月內感染、術肢腫脹、血腫、血管狹窄、血栓等并發癥的發生。這與莫貝霞等[18]研究結果相似。原因可能在于：①動靜脈內瘺并發癥以血脈瘀滯為主要癥狀，屬于中醫“脈痹、血痹”范疇，與血氣、經脈痹阻有關，活血通絡法可以預防血液透析病人動靜脈內瘺并發癥[19]。②經穴推拿、腧穴刺激具有活血通絡的作用。據報道，經穴推拿可以作用于末梢毛細血管免疫系統的雙向調節機制，增加血管彈性和舒張功能，加速血流量[20]。因此，經穴推拿可有效調節經絡氣血功能紊亂，調整陰陽，提高機體免疫力，增加術側肢體血管彈性，使血流量加快，減少感染、術后腫脹、血腫、血管狹窄、血栓等并發癥的發生。另外，本研究觀察組內瘺首次透析穿刺時間為（43.50±3.92）d，早于對照組，同時觀察組首次透析穿刺成功率高于對照組?？赡芘c經穴推拿促進內瘺的早期成熟有關，同時經穴推拿行氣活血功效使靜脈擴張、血流量增加、血管彈性提高，更利于內瘺穿刺。

3.3 經穴推拿對動靜脈內瘺生存時間的影響 本研究顯示，經穴推拿可以促進內瘺的提早使用。但在2006版K/DOQI指南提出，內瘺使用時間至少為術后1個月，最好6～8周，過早使用可能會影響動靜脈內瘺的使用年限。因此，本研究對動靜脈內瘺的遠期使用時限進行隨訪觀察，觀察組內瘺生存時間優于對照組內瘺生存時間，差異有統計學意義（P=0.034）。

4 小結

中醫經穴推拿可以促進動靜脈內瘺早期成熟，提高首次內瘺穿刺成功率，降低術后并發癥，增加遠期使用時限。但本研究中樣本數過少，生存隨訪時間僅為22個月，需在今后的研究中進一步改進，以提高研究的科學性、準確性。