實習護生識別病人風險能力現狀及其影響因素分析

姜 賀，張嬌燕

（1.天津醫科大學護理學院，天津300070；2.昆明市延安醫院）

風險識別是實施風險管理的首要步驟，準確識別差錯發生的環節才能夠更好地制定臨床安全管理決策[1]。保證病人安全，有效識別和減少醫療風險是臨床護理工作的主要任務之一[2]，而臨床實習是護生從學生向護士角色轉化的重要階段，由于經驗缺乏、技術不熟練、溝通能力不足等因素的存在，被認為是發生護理差錯的高危人群。因此，強化其風險意識，降低風險發生率，對于保障病人安全至關重要[3]。本研究采用問卷調查法，從實習護生的角度揭示風險管理中存在的問題，旨在為做好實習護生的在校風險教育及醫院風險管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年11月—2018年3月，便利選取北京協和醫院和天津市教學醫院（天津醫科大學總醫院、天津市兒童醫院等）的350名實習護生進行橫斷面調查。入選標準：①2018年應屆畢業實習護生；②同意參加本研究。排除標準：①溝通存在困難者；②休學及病假不在崗者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調查 自行編制問卷，包括性別、年齡、是否獨生子女、學歷、已實習時長、家中有無醫務工作者、實習過程中是否發生過護理差錯、是否接受過病人安全培訓或學習過相關課程、對護理專業的態度9個項目。

1.2.1.2 實習護生識別病人風險能力自評問卷 由武嬋媛等[4]編制，共21個條目。包括病人風險知識掌握能力、病人風險感知能力及病人風險分析能力3個維度。所有選項設置均為從“很差”到“很好”，采用Likert 5級評分法，最低分21分，最高分105分，得分越高表示病人風險識別能力越好。問卷Cronbach′s α系數為0.956，分半信度為0.938，且具有較好的內容效度。

1.2.2 資料收集 調查前向研究對象說明研究目的和注意事項并承諾保密，由研究者親自發放問卷并收回，檢查、剔除無效問卷。實際共發放問卷378份，收回有效問卷350份，有效應答率為92.59%。

1.2.3 統計學方法 采用Epidata 3.1軟件進行數據錄入，使用SPSS 17.0軟件進行數據分析。分類資料用率或構成比表示，定量資料以均數±標準差（±s）表示，進行t檢驗、單因素方差分析和多元逐步回歸分析。

2 結果

2.1 基本資料 350人中，男75人，女275人；年齡（21.51±1.09）歲，≤20歲61人，21～22歲223人，≥23歲66人；獨生子女：是97人，否253人；家中有無醫務工作者：有84人，無266人；學歷：專科90人，本科260人；已實習時長：＜4個月28人，4～6個月237人，≥7個月85人；實習過程中是否發生過護理差錯：是122人，否228人；是否參加過病人安全培訓或者學習過相關課程：是268人，否82人；對護理專業的態度：非常喜歡55人，比較喜歡152人，一般105人，不太喜歡25人，非常不喜歡13人。

2.2 實習護生識別病人風險能力 實習護生風險識別能力得分見表1，得分前5位的條目及后5位的條目見表2。

表1 實習護生識別病人風險能力得分 單位：分

表2 實習護生識別病人風險能力得分前5位和后5位的條目（n=350） 單位：分

2.3 實習護生識別病人風險能力的單因素分析 本研究結果顯示，不同學歷、已實習時長、家中有無醫務工作者、是否參加過病人安全培訓或學習過相關課程、實習過程中是否發生過護理差錯、對護理專業的態度在病人風險識別能力得分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

采用LSD法兩兩比較發現，已實習時長≤3個月護生的得分低于4～6個月和≥7個月護生（P＜0.01），實習4～6個月的護生得分低于時長≥7個月護生得分（P＜0.01）；護理專業態度為“非常不喜歡”和“不太喜歡”的護生得分低于態度為“比較喜歡”和“非常喜歡”的護生（P＜0.05），且態度為“一般”的實習護生得分低于態度為“比較喜歡”和“非常喜歡”的實習護生（P＜0.05）。

2.4 影響實習護生風險識別能力的多因素分析 以單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量，以護生識別病人風險能力總分為應變量，進行多元逐步回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。在進行回歸分析前，將自變量進行賦值，賦值方法見表4，最終進入回歸方程的是已實習時間、學歷、是否參加過病人安全培訓或學習過相關課程、家中有無醫務工作者，結果見表5。病人風險識別能力的回歸方程為：Y=62.974－6.214X2＋3.738X1＋10.409X5+8.505X3，此方程能解釋全部變異的28.50%。

表3 實習護生識別病人風險能力的單因素分析（n=350） 單位：分

表4 多元逐步回歸分析的自變量及其賦值

表5 影響實習護生風險識別能力的多元逐步回歸分析

多因素分析結果提示：實習護生識別病人風險能力的影響因素中，實習時間越長，風險識別能力越好；以專科實習護生為對照，本科實習護生風險識別能力更強；以未參加過病人安全培訓或學習過相關課程的實習護生為對照，參加過或學習過的護生識別病人風險能力更好；以家中有醫務工作者的實習護生為對照，家中無醫務工作者的護士風險識別能力較低。以上結果差異均有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 實習護生識別病人風險能力現狀 本研究結果顯示，實習護生識別病人風險能力總分為（58.68±3.43）分，處于中等水平，與臨床護理人員得分（76.06±9.79）[4]相比明顯較低，臨床經驗的差異使實習護生與已參加工作的臨床護士間存在較大差距，也表明了當前護生在校期間接受醫療風險教育存在的局限性。得分前5位的條目均屬于病人風險感知能力維度，說明實習護生能意識到識別醫療風險的重要性，注重溝通交流及體格檢查所發現的風險信息，但其掌控和風險分析能力得分較低。對不良事件的事后學習也不容樂觀，表明護生對病人風險相關知識掌握不夠，提示當前醫學院校相關課程設置需要進一步完善。

3.2 實習護生識別病人風險能力的影響因素分析 研究結果表明，已實習時長、學歷、是否參加過病人安全培訓或學習過相關課程、家中有無醫務工作者是實習護生識別病人風險能力的影響因素（P＜0.05）。實習時長≥7個月的護生得分優于4～6個月和≤3個月的護生，則印證了護生的風險認知能力是隨著實習時間的延長而逐漸增加的[5]。專科護生得分低于本科護生，與病人安全教育在我國醫學院校尚未得到普遍開展[6]，許多低學歷護生仍缺乏應有的醫療風險知識有關。參加過病人安全培訓或學習過相關課程的實習護生得分高于沒有學習過的護生，該結果與楊惠等[7]的研究一致，說明開展病人安全教育對于提高醫護人員的整體風險認知態度及風險識別能力有積極促進意義。家中有醫務工作者的護生識別病人風險能力方面強于家中無醫務工作者的護生，則表明身邊的醫療資源及社會支持系統對于提高護生的整體風險識別能力是有一定影響的。

3.3 提高實習護生風險識別能力的建議

3.3.1 完善在校風險培訓課程，強化病人安全意識 本研究結果顯示，參加過病人安全培訓或學習過相關課程的實習護生的風險識別能力得分優于沒有參加過的護生，而350名實習護生中仍有82名（23.4%）表示沒有參加過相關培訓學習，表明當前此方面培訓教育較為薄弱。有研究顯示，將病人安全教育滲透于護理學基礎課程及設立病人安全教育選修課之后，護生的病人安全意識逐步增強，能夠有效培養其安全護理和預防差錯的能力，部分護生認為貼近臨床學習效果更好[6]。因此，醫學院校可邀請臨床老師共同參與，通過設置以臨床案例為主導的風險培訓課程，培養護生的風險防控意識及能力。此外，亦可嘗試通過開展講座、辯論、知識競賽、情景模擬[8]、根本原因分析法[9]等多種形式宣傳病人安全理念，提高護生的學習積極性。

3.3.2 健全風險管理體系，加強實習風險監控 醫院應規范帶教流程，針對不同學歷和不同實習階段護生因材施教。同時可成立實習安全質控小組，不定期巡查、監督護生實習情況。在實習中可采用實習護生自我控制方法，成立實習安全質控小組[10]，在實習過程中隨時發現問題隨時整改，記錄每月檢查結果并在月末護生質控會上進行反饋，集體分析原因后提出改進措施，最大限度地減少風險事件的發生，確保護理安全。

3.3.3 加強臨床案例學習，營造安全文化氛圍 本次調查顯示，122名（34.9%）護生在實習過程中發生過護理差錯，說明目前臨床實習過程中不良事件的發生具有普遍性特點，而其對應的總結與反思性學習較差。因此，在臨床教學中可考慮適當增加不同科室常見風險事件及病人安全管理的小講課，引導護生收集科室現存、潛在的風險問題和高危因素，對已經或曾經發生的不良事件組織專題討論，培養護生對護理風險的預見能力。此外，如果護生發生不良事件后由于擔心受到懲罰或影響實習評價而不報告，不但不利于醫療風險的控制，也喪失了從差錯中學習、改進的機會[11]。因此，臨床帶教老師應向實習護生明確不良事件報告的目的及流程，提倡建立非懲罰性自愿報告制度，營造安全文化氛圍，使其在實習階段即樹立積極的風險防控意識。

4 小結

實習護生雖能認識到風險識別的重要性，但其對風險事件的學習處理及防范能力等方面存在明顯不足。醫學院校和教學醫院應針對薄弱環節，強化實習護生的病人安全意識，培養護生對護理風險的預見能力，營造非懲罰性文化氛圍，從多角度防范安全隱患，保障護理安全。