家庭信息化4C延續性護理模式在小兒發育性髖關節脫位術后護理中的應用

岳一婷，梁海鵬，程 宏，岳麗紅，李 碩，郭錦麗*

（1.山西醫科大學護理學院，山西030001；2.山西醫科大學第二醫院）

小兒發育性髖關節脫位（developmental dysplasia of thehip，DDH）是指股骨頭在關節囊內喪失其與髖臼的正常關系，導致髖關節發育畸形，并伴有功能障礙的骨骼系統疾病［1］。手術治療是行走期DDH患兒（月齡＞18個月）［2］的主要治療方式，術后標準化護理、康復訓練是促進患兒功能恢復和提高生活質量的關鍵[3]。小兒DDH術后住院時間縮短[4]，功能恢復時間長，術后大部分功能康復訓練要在院外進行，加之患兒依從性差，需要家長協作。因此，延續性護理成為促進運動康復的重點[5]。以奧馬哈護理程序為基礎的4C延續性護理，由病房護士和社區護士相互配合，為病人提供出院后家庭隨訪的個案管理，具有全面性、合作性、協調性及延續性（4C）等管理優勢，主要用于慢性病病人[6]。考慮到4C延續性護理在骨科病人中尤其是小兒骨科病人中的國內報道少見，為評價其對DDH術后患兒的效果，骨科擬對行DDH矯形術的患兒采用家庭信息化4C延續性護理，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽取2017年9月—2018年9月小兒骨科病人65例，納入標準：①年齡1.5～3.0歲，體重9.7～20.0 kg；②X線檢查示髖關節完全脫位者，行單側髂腰肌內收肌松解+Salter骨盆截骨+股骨旋轉截骨矯形+半髖人字石膏外固定術；③患兒照顧者有微信使用及網絡交流能力。排除標準：①患兒照顧者不會操作微信相關功能；②對本研究不愿配合及主動退出者；③神經、精神系統功能異常；④患兒家屬溝通能力障礙；⑤表達能力嚴重異常或醫生認為不宜參加臨床研究的患兒。中途失訪3例，最后納入62例，根據患兒入院先后順序進行編號，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各31例。觀察組女18例，男13例；年齡(2.1±1.0)歲。對照組女17例，男14例；年齡(2.2±0.4)歲，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究獲醫院倫理委員會批準。研究開始前征得患兒監護人同意，并與監護人簽署知情同意書。

1.2 干預方法 對照組：采用DDH術后常規護理。出院時給予一般出院指導，包括口頭宣教、病情觀察、院外用藥指導、心理輔導、功能鍛煉指導，出院后1個月、3個月、6個月到門診復查。觀察組在常規護理基礎上實施家庭信息化4C延續性護理。具體方法如下。

1.2.1 構建骨科家庭護理平臺 由山西省骨科護理專業委員會與北京恒昌利通有限公司共同開發，聘請1名網絡工程師專門負責網絡平臺建設及維護工作，確保網絡平臺正常運行。平臺有兩個客戶端，即骨科專科護士端和病人端。骨科專科護士端具有“疾病介紹、互動問答、預約申請、康復鍛煉”“我的病人”“數據統計”和“咨詢信息”等功能，病人通過搜索平臺號進入互動平臺，可以上傳照片和視頻，與護士進行實時溝通；護士可以方便地管理自己的病人。病人端具有“專家介紹”“臨床廣播”“微服務”“健康資訊”等功能，病人能夠充分利用平臺查詢相關專家信息，預約就診時間，了解疾病相關知識和康復鍛煉方法。公眾號后臺數據庫系統根據隨訪時間和提問人數、次數、常見問題進行統計歸納，并定期進行隨訪提醒，不斷完善公眾號服務，提高平臺管理質量，增加患兒及家屬滿意度。

1.2.2 成立4C延續性護理小組 由醫院小兒骨科主治醫師、科護士長、主管護師、康復師和社區醫生、護師各1名組成延續性護理小組。由科主任和主治醫師講解疾病相關注意事項；護士長和主管護師進行護理常規知識講解；康復師負責為小兒制定訓練計劃，定期監督訓練情況；患兒出院前對社區醫護人員進行疾病相關知識及護理方式的專業性指導，共同負責4C延續性護理在家庭護理平臺的實施。患兒所屬社區醫護人員將小兒鍛煉的視頻上傳至平臺。

1.2.3 4C延續性護理的實施 ①全面性：出院前1 d由小組成員采用奧馬哈系統對患兒的一般資料進行全面分析，并評估環境、社會心理、生理和健康相關行為4個領域存在的問題，與家屬溝通，制定個性化護理措施。包括用藥指導，體位擺放，下肢血液循環的觀察，會陰部、臀部護理，功能鍛煉，家屬心理疏導。②合作性：建立醫院-社區-家庭為一體的治療、護理模式，由醫護人員-病人-家屬共同參與。社區醫師和護師負責出院后患兒疾病管理，家屬在護理過程中遇到問題可以及時就近咨詢社區護師，及時處理患兒發生的并發癥，社區醫護人員負責督促患兒及家長加強疾病管理，實現多方共同配合，協作完成后期護理工作。③協調性：出院前1 d，我院醫護人員與社區醫護人員進行工作對接，實現從醫院到社區的轉接，交代患兒各方面的情況，隨訪過程中如發現病情異常或加重，社區醫護人員應與醫院直接聯系，獲得主管醫師的診療。④延續性：出院前1 d患兒家屬可掃碼進入骨科家庭護理平臺，由骨科專科護士通過平臺繼續為其進行出院后的護理，如通過視頻向患兒家長演示如何指導及幫助患兒進行康復訓練等。主管護師每周通過電話隨訪進行護理指導，主任每周三在平臺進行一次相關問題解答。每月由護理團隊進行家庭隨訪1次，責任護士對患兒進行家庭護理，全程干預6個月，及時整理獲得的信息并歸入電子檔案。

1.3 效果評價 于出院前及出院后3個月、6個月患兒復查時對髖關節功能、生活質量、照顧者負性情緒進行評價。

1.3.1 髖關節功能 采用Harri評分測評髖關節功能，包括疼痛(44分)、髖關節活動度(5分)、功能(47分)、有無下肢畸形(4分)，總分100分，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差[7]。評分越高則髖關節功能越好。

1.3.2 生存質量 采用中文版健康調查簡表(the MOS Item Short From Health Survey，SF-36)測評生存質量。量表具有良好的信效度，包含生理機能、軀體疼痛、總體健康、生理職能、社會功能、情感職能、精神健康、精力8個維度，共36個條目[8]。采用萬崇華[9]介紹的方法計分，得分越高表示受試者的健康狀況越好，生活質量越高。

1.3.3 照顧者負性情緒 采用Zung編制的焦慮自評量表（SAS）[10]測評，該量表在臨床應用廣泛，具有較高的信效度。包括20個條目，采用1～4級評分法，1分為沒有或很少時間；2分為小部分時間；3分為相當多的時間；4分為絕大部分或全部時間。各項目得分相加為總分，乘以1.25取整數部分則為標準分[11]，以百分制計算，得分越高，癥狀越嚴重。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，定量資料以均數±標準差(±s)表示，進行t檢驗，分類資料用百分比(%)表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，不同時點間比較采用重復測量方差分析。對P值進行校正，P＜0.017為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒出院前后髖關節功能評分比較（見表1）

表1 兩組患兒出院前、出院后3個月、6個月Harri評分比較（±s） 單位：分

注：F時間=3.099，P＜0.001;F組間=15.746，P＜0.001；F交互=7.841，P＜0.001。

組別觀察組對照組t值P例數31 31出院前57.91±3.68 57.00±5.31 0.778＞0.017出院后3個月75.03±6.37 71.39±4.43 2.616＜0.017出院后6個月87.06±4.09 81.58±6.37 4.035＜0.001

2.2 兩組患兒出院前后SF-36評分比較（見表2）

表2 兩組患兒出院前后SF-36評分比較（±s） 單位：分

表2 兩組患兒出院前后SF-36評分比較（±s） 單位：分

注：F時間=2.031,P＜0.001；F組間=13.989，P＜0.001；F交互=3.886，P＜0.001。

組別觀察組對照組t值P例數31 31出院前59.61±5.48 57.90±6.10 1.161＞0.017出院后3個月71.58±6.96 64.35±7.94 2.702＜0.017出院后6個月81.39±7.83 73.90±8.15 3.687＜0.001

2.3 兩組患兒出院前后照顧者SAS評分比較（見表3）

表3 兩組患兒出院前后照顧者SAS評分比較（±s） 單位：分

表3 兩組患兒出院前后照顧者SAS評分比較（±s） 單位：分

注：F時間=33.391，P＜0.001；F組間=63.896，P＜0.001；F交互=35.559，P＜0.001。

組別觀察組對照組t值P例數31 31出院前54.580±4.097 54.190±5.095 0.330＞0.017出院后3個月44.000±3.724 52.480±4.265-8.343＜0.001出院后6個月32.710±4.068 42.520±3.749-0.987＜0.001

3 討論

3.1 家庭信息化4C延續性護理模式使DDH患兒術后髖關節功能恢復良好 兩組患兒出院前髖關節功能評分分別為（57.91±3.68）分和（57.00±5.31）分，差異無統計學意義。隨著出院時間的延長，兩組患兒髖關節功能均有所改善，觀察組的髖關節功能評分高于對照組，差異有統計學意義，與黃憶梅等[12]研究結果一致。可能是因為:觀察組患兒的照顧者能夠通過平臺與骨科護士和康復師進行溝通，輔助患兒進行下肢功能鍛煉，包括術后3 d進行抬臀、挺胸等運動；術后8～12周，石膏拆除后，進行患肢踝關節、膝關節以及髖關節的屈伸、外展、內收運動；術后3個月，進行負重訓練直到獨立行走，包括踝關節的背伸、跖屈、旋轉等運動，全程由康復師進行指導和監督，增強了照顧者對患兒康復的信心。

3.2 家庭信息化4C延續性護理使DDH術后患兒生存質量明顯提高 手術導致患兒解剖結構發生改變，術后患兒易出現不同程度的生理、心理及社會功能下降，影響其生活質量[13]。本研究結果顯示，通過4C延續性護理，DDH患兒的生活質量評分較出院前有明顯改善，且觀察組的生活質量評分明顯高于對照組，與Huang等[14-15]在髖關節置換術后給予延續性護理結果一致。可能與家庭信息化4C延續性護理從環境、社會心理、生理和健康相關行為4個領域為患兒制定護理計劃，加上家庭護理平臺知識的傳播、互相鼓勵、正確指導，滿足了患兒共性和個性的護理需求等有關。

3.3 家庭信息化4C延續性護理可緩解DDH患兒照顧者負性情緒 研究表明，醫護工作者應加強對生活自理能力較低、年齡較小、照顧時間較長的主要照顧者的關注，減少照顧者的負性心理[16]。由于DDH術后恢復時間長，患兒年齡小，絕大多數照顧者在照顧患兒過程中會產生較大的心理負擔，對護理工作提出了更高的要求[17]。本研究結果顯示，干預后3個月、6個月，觀察組SAS評分明顯低于對照組。表明家庭信息化4C延續性護理模式可有效改善照顧者負性情緒，利于為患兒創造一種輕松、愉悅的家庭環境，同時也有利于護理工作的順利開展。此外，病人家屬可通過平臺直接與護理人員溝通，獲得有效的護理，還可以與社區醫護人員面對面交流，解決心中疑問。貫穿醫院-社區-家庭的護理模式，使得患兒可以接受持續的護理干預，減輕照顧者心理負擔，樹立戰勝疾病的信心。

3.4 家庭信息化4C延續性護理模式在DDH患兒護理中的應用價值 互聯網的發展使其成為人們獲取各種醫療知識的主要途徑[18]，家庭信息化4C延續性護理模式本著全面性、合作性、協調性、延續性原則，響應時代的號召，以互聯網形式實現了DDH術后患兒的延續性護理。將院內護理轉移到社區、家庭，更加人性化地為病人服務[19]，可以使患兒照顧者詳細了解疾病相關知識，獲得社區以及醫院醫護人員個體化、針對性的指導，增加了醫院-社區-家庭三者間多維度的交流，充分利用了社區資源，發揮了社區護理和家庭護理的優勢。可以明顯改善患兒髖關節功能、提高生活質量，降低患兒照顧者的負性情緒，促進DDH患兒術后康復，減少照顧者不良情況的發生。此外，本研究構建的骨科家庭護理平臺在一定程度上減輕了護理人員的負擔，使他們進一步認識到自己工作的價值。

4 小結

家庭信息化4C延續性護理通過家庭護理平臺為DDH術后患兒及照顧者提供專業的家庭護理服務，指導患兒及照顧者掌握正確的疾病知識和康復鍛煉方法，促進了患兒髖關節功能的恢復，改善了日常生活活動能力，提高了生活質量，減輕了照顧者負性情緒，滿足了患兒長期康復過程中健康管理的需要。但研究受區域限制，樣本量有限，今后可以將平臺擴展到其他領域，擴大研究范圍，增加樣本量，進一步提高研究的可信度。