涉保險業案件刑事防控實證分析
——以2018年上海檢察機關辦理情況為藍本

李小文 上海市人民檢察院

張楚昊 上海市普陀區人民檢察院

近年來，我國保險行業厚積薄發，實現了跨越式的發展，保險行業延續增長態勢，中國保費規模已居世界第二，我國保險行業正迎來前所未有的發展機遇。隨著保險業的發展，我國保險市場呈現出風險上升、不確定性增加的特點，銀保監會也著重開展了防控保險風險、整頓保險市場、打擊保險犯罪的工作，保險業在搭建案件風險防控制度體系、建立案件風險防控協作機制、提升案件風險防控能力以及化解案件風險等方面取得了成效。

但我們也應當看到，由于程序監管繁復、部分從業人員素能較低、信息互通不暢、行政刑事銜接不順以及相關黑色產業鏈猖獗等問題依然存在，涉保險業犯罪案件的發生率仍然呈上升趨勢，涉保險業案件刑事防控任務依然任重而道遠。檢察機關作為法律守護人，在打擊金融犯罪、遏制涉保險業犯罪方面應當肩負起更多的責任。一方面完善金融檢察專業化辦案機制，另一方面更加積極地參與到保險業違法犯罪行為綜合治理的工作中，為遏制保險犯罪滋生、打擊行業相關黑色鏈條、防范化解重大金融風險發揮職能和提供保障。

本文選取2018年度上海市檢察機關受理的涉保險業刑事案件數據及案例作為藍本，進行實證分析，查找保險業法律風險和監管盲點，進而提出完善保險業犯罪防控機制和對策建議，著力營造有利于保險業健康發展的法律環境。

一、案件基本情況和特點

2018年，上海市檢察機關共受理涉保險業犯罪審查逮捕案件25件42人，審查起訴案件75件151人，占金融案件總量的2.91%，審查起訴案件共涉及5個罪名：保險詐騙罪（65件115人），詐騙罪（5件14人），集資詐騙罪、職務侵占罪（1件1人），非法吸收公眾存款罪（4件21人）。歸納和梳理這些案件，其特點如下：

（一）案件數量、涉案人數、案值同比均明顯上升

2018年審查逮捕案件受理數上升4.17%，審查起訴案件受理數上升82.05%。其中保險詐騙罪增長26件，同比上升66.67%，這與保險監管部門和司法機關不斷加大保險犯罪的打擊力度、保險犯罪領域預防和查處機制不斷完善息息相關。在案值方面，上海市涉保險業犯罪金額達到7.71億元，增幅明顯，較2015年的1600萬元上升47倍。

（二）車險詐騙呈現專業化、職業化趨勢

車險詐騙是保險詐騙的重災區，2018年審查起訴的案件中，車險詐騙案件48件，占全部保險詐騙案件數量的67.61%。車險案件專業化、職業化特點明顯，多系車輛維修單位利用、伙同維修客戶制造交通事故，再代理客戶申請高額賠款，牟取賠款與真實維修價格之間的差價，騙保牟利。其中保險從業人員與他人串通騙保案件時有發生，社會危害性和預防難度更大，值得警醒。如王某涉嫌保險詐騙案中，王某作為保險公司定損員，先后多次伙同車輛維修工，使用私刻的公安機關印章偽造交通事故責任認定書，以虛假交通事故向公司理賠。

值得注意的是，車險領域共同犯罪占比較高，多為投保人與他人勾結騙保，最主要的形式有“偽造事故騙保”和“第三人酒駕頂包騙保”，犯罪分工明確、手段固定，黑色利益鏈條發展趨勢明顯、隱蔽性強，犯罪分子通過反復、頻繁投保和理賠，給保險公司造成嚴重損失。

（三）騙保出現新手法，工傷保險領域詐騙首發

2018年除了傳統車輛保險領域里應外合騙保外，還出現了利用網絡手段虛構交易和退貨環節，騙取退貨運費險賠付案件。如陳某利用其本人注冊和實際控制的多個淘寶店鋪進行虛假的貨物交易，在沒有真實貨物流通的情況下，申報退貨，騙取退貨運費險31000余筆，金額77萬余元。同時，工傷保險領域首次出現騙保犯。在洪某保險詐騙案中，某某管理有限公司與某某保險公司簽訂雇主責任保險合同，約定投保公司每月固定日期將30天內新進員工名單申報給保險公司，保險公司自動承保，未申報者保險公司不承擔責任，洪某未及時申報新員工名單，發生工傷事故后私自篡改入職日期，以“先險后保”的方式，騙取工傷保險理賠款7萬余元。

（四）利用投保人信息實施非法集資影響惡劣

2018年，上海市檢察機關辦理涉保險業非法吸收公眾存款犯罪4件21人，均系保險公司內部人員利用工作便利或通過非法渠道購買的方式獲得投保人信息后，勾結他人冒充保險客服人員，以高額回報誘使投資人提前退保并購買社會理財產品，案件涉及多家保險公司，既損害了投資人的合法權益，也嚴重影響了保險業的健康發展。如徐某某非法吸收公眾存款案，徐某某系某保險公司工作人員，不僅利用自己掌握的客戶信息，還購買大量其他保險公司客戶信息，后指使他人冒充相關保險公司客服人員，隨機撥打已投保客戶電話，以承諾高額回報、保本保息、固定收益誘使投保客戶提前退保，轉而購買其代理的理財產品，僅此案就向7481名投資人非法集資7億余元。

二、涉保險犯罪案件中亟待解決的問題

（一）保險公司理賠流程及內控機制存在漏洞

保險公司自身制度不嚴、有章不循是造成保險詐騙屢屢發生的一個重要誘因。承保、核保把關不嚴，重業務開拓，輕制度管理，重市場擴張，輕風險把控，是近年來保險業犯罪中反映出的傾向性問題。

一是對第一手資料查看不到位導致犯罪容易得手。許多案件，特別是車險案件，第一現場到達率低，現場查勘、調查不及時，第一手資料匱乏，使得詐騙者輕易篡改、偽造證據，在事件性質、受損程度、事故時間等方面做手腳、鉆空子，有機可乘。如黃某某保險詐騙案中，黃某某利用其收購的一輛二手車，在2018年1月至6月連續發生5起交通事故，根據調取事故發生前的馬路卡口照片，證實該車在事故前車頭已經破損嚴重，保險公司在理賠過程中卻沒有及時發現，讓黃某騙賠之術屢屢得逞。

二是發現問題后仍予賠償，凸顯保險公司管理漏洞。保險公司理賠機制、管理機制存在漏洞，給長期與保險企業打交道、熟悉保險理賠流程的犯罪分子以可乘之機，甚至出現在賠付時發現問題，但仍然“帶病”理賠的情況。如牛某保險詐騙案中，保險調查員發現事發車輛的行車軌跡與駕駛員描述的不符，且高清探頭顯示車輛駕駛員與報案駕駛員性別不符等情況，僅僅要求牛某撤回索賠申請，甚至在牛某拒絕撤回申請的情況下，居然賠付牛某人民幣7萬余元，后在該公司復核時發現，才向公安機關報案。

（二）保險業信息共享程度不高

保險行業信息共享程度不高，易被不法分子利用，且不利于保險詐騙類犯罪打擊，影響保險詐騙防治效果。

一是保險行業內部信息共享程度低，不利于犯罪防控。行政管理部門和行業協會未建立全險種統一信息共享平臺，部分保險公司出于競爭壓力和自己信譽的考慮，對主動向社會公布騙保信息持抵觸心理，這就為保險詐騙提供了可乘之機。許多車輛保險詐騙案件中，不法分子利用同一手法，在不同的保險公司連續作案。如楊某保險詐騙案中，楊某作為某汽車維修公司老板，通過為維修車輛編造未曾發生的交通事故，連續騙取2家保險公司理賠款。事后經了解，騙取第一家保險公司時，該公司通過上海市保險同業公會的系統比對發現楊某所使用的電話號碼在多家保險公司報案，事故形式均為一次性賠付，且事故多為與非機動車相撞，存在重大詐騙嫌疑，但有關人員既未認真核查，也未及時向公安機關報案，更未將信息予以公布，直至案發后，公安機關根據楊某供述向保險公司了解情況時才全盤托出。

二是行政執法與刑事司法銜接有待進一步通暢。銀保監會的成立，整合了監管資源、提高了監管效率、擴大了監管覆蓋面，更有利于消弭銀行業與保險業行政監管的真空地帶。但是，保險監管部門、保險機構和司法機關的合作還需要進一步增強，提高違法違規拒賠案件向刑事偵查案件的轉化率，共同推動保險犯罪的系統性打擊。

（三）虛假鑒定、證明增加保險犯罪打擊難度

從上文數據可以看出，涉保險業犯罪的犯罪主體不再局限于傳統的投保人、保險從業人員、車輛服務人員等，開始沿著保險產業鏈條向其他領域蔓延。

一是部分司法鑒定專業人員受利益驅使，漠視法律。司法鑒定意見在民事、行政、刑事等司法活動中往往是關鍵性證據，直接關系到案件的定性和裁量幅度。在騙保案件辦案實踐中，發現保險中介、司法鑒定人、鑒定機構聯手，出具虛假證明文件，形成騙保灰色產業鏈。如閔某等多人保險詐騙、提供虛假證明文件、幫助偽造證據系列案中，閔某系某司法鑒定機構負責人，伙同他人違反鑒定程序，采用冒用其他鑒定機構和鑒定人署名等方式，出具虛假傷殘鑒定報告，為顧某等人騙取巨額保險賠付提供便利。虛假司法鑒定在保險賠償中往往起到關鍵性作用，不僅造成保險公司的巨額損失，也極大影響了司法鑒定的中立性以及司法判決的權威性，造成極為惡劣的社會影響。

（四）從業人員管理和素能均需強化

保險詐騙案件中，從業人員涉案情況時有發生，犯罪主體除一般從業人員外，還出現高級管理人員，凸顯出管理制度的漏洞與監督方式的乏力，主要表現在：一是崗位流動性大，影響從業人員業務能力。對上海市檢察機關2018年辦理的保險從業人員犯罪進行梳理，平均從事保險行業年限不超過兩年，特別是理賠崗位流動頻繁，一線參與承保、理賠等人員往往沒有經過規范系統的教育、培訓即上崗，實踐經驗缺乏，專業技能薄弱。

二是部分從業人員責任心不強，違規操作現象不同程度地存在，使騙取保險賠付更易得手。如楊某、任某保險詐騙案中，楊某伙同任某制造虛假車輛事故，事故中兩車均已超過報廢年限，但保險公司理賠人員沒有發現，順利通過理賠。

三是保險公司內部制約力度不足。部分公司大股東、實際控制人在公司實際運營中，漠視法律、公司制度，內部監督制約力度明顯不足。如吳某某集資詐騙、職務侵占案中，吳某作為某保險公司董事長，指令他人采用制作虛假財務報表、披露虛假信息、虛假增資、虛構償付能力等手段，違規超募資金，涉及669萬余人次，造成損失數百億元，同時采用收不入賬、虛構名目、挪新還舊、虛假做賬等方式掩蓋保費資金來源和去向，侵占保費一百億元。

（五）保險宣傳工作深度和廣度仍然不足

相對于保險業務的高速發展，保險知識的宣傳以及公眾對保險的認知程度較為滯后，部分社會公眾希望通過保險賠付而獲利，偏離了保險作為風險防范工具的本質。

一是部分投保人將獲得賠償作為目標，易被不法分子利用。案件中發現，部分投保人在購買保險產品時帶有投機心理，關注點在于保險產品可以獲得的相應對價甚至超額回報，在此種心態下，易產生撈回一把的想法和行為。在2018年上海檢察機關辦理的保險詐騙案件中，虛假交通事故騙取車險理賠的案件36件，其中大部分知曉甚至參與偽造事故的車主就是這種心態。

二是投機分子針對新興領域中的保險監管漏洞實施犯罪。網購運費險、投遞險等與網絡消費密切相關的新險種的出現，目的是為了適用電商、物流等網絡經濟的需求，給消費者更好的購物體驗，而一些存有投機心理的投保人卻利用其進行犯罪。如李某保險詐騙案中，李某利用本人信息和租借得來的他人信息注冊電商平臺買家賬號、賣家店鋪進行虛假交易，虛構海外收貨地址，購買運費險后虛構退貨環節申請理賠，全程通過網絡騙取運費險賠款。互聯網的迅速發展，滋生了第三方支付、互聯網保險等互聯網金融創新業務，也為犯罪分子提供了一個更隱蔽、更為“安全”、更為迅捷的犯罪平臺。此類犯罪雖然每單保險賠付金額不大，但手段簡便，成本很低，在數量上極易形成規模，累計犯罪金額不可小覷，如何加強保險領域網上理賠的監管，成為一項新的課題。

三、涉保險犯罪案件綜合防控的對策分析

（一）著力細化保險公司流程監管

雖然我國保險業起步較晚，但是發展勢頭迅猛，保險總額已居世界前列，保險行業對經濟生活中的滲透和影響已經越來越明顯，但是相關的制度建設卻無法跟上市場發展的速度，顯現出管理流程粗放、反欺詐能力較弱等問題。為此，一是要細化承保、核保、理賠等流程設計。重視對承保、核保環節的審核，強化對虛假投保、惡意投保等行為的識別和預防，特別對短期內多次申請理賠、理賠材料異常、同時向多家保險公司投保未予事前說明等情況加強監管；進一步細化理賠程序，建立健全流程監控機制，杜絕為提高效率犧牲必要調查環節的情況發生，推動保險機構網絡銷售時增加實質性識別程序，理賠時對發票等財物憑據的真實性進行有效審核，為遏制和預防保險犯罪打下基礎。

二是要增強內審流程的系統化、獨立化、標準化。通過落實評估規劃、內審執行、內審報告提交、跟蹤完善等步驟責任，依法制定年度內審方案并嚴格執行，按照風險等級劃分生成相應風險報告，及時追蹤反饋以及開展內審評估復議的工作。最終實現內審部門成為決策、銷售部門乃至外審機構之間的溝通橋梁，真正實現以風險防控為導向的內審機制設定，對經營過程中出現的風險點實現動態監督，充分發揮內審職能，筑牢風險防控的第二道防線。

最近，經批準，省紀委監委對山西佳鏡律師事務所主任郝建華嚴重違法問題進行監察調查。經查，郝建華嚴重違反國家法律法規規定，為謀取不正當利益，給予國家工作人員財物;為幫助服刑人員違法減刑，給予司法工作人員財物，涉嫌犯行賄罪。

（二）整合力量進行綜合防控

涉保險業犯罪原因復雜，在當前保險犯罪仍然處于易發多發的情況下，僅依賴保險機構或司法機關一己之力效果并不顯著，需要監管部門、行業協會、保險機構、司法機關共同努力。

一是搭建大數據平臺，加強數據分析研判。實現行業信息共享、刑事案件查處協作等常態化合作，搭建反保險詐騙的大數據平臺。在保險業“機動車輛保險聯合信息平臺”“人身險綜合信息平臺”“道路交通事故檢驗鑒定信息系統”的基礎上，聯合行業協會，將反保險詐騙的信息數據從車險信息、線索，向商業醫療保險、人壽保險、農業保險等其他保險詐騙案發領域推廣，及時有效地發現違法違規行為，甚至犯罪線索，形成齊抓共管、群防群治的防范格局。

二是健全黑名單和保險征信記錄制度。盡快實現異常理賠的信息共享，借助個人征信系統，設立申請理賠異常或騙保人黑名單，為各保險公司在承保和理賠環節的信息查詢提供便利渠道。黑名單應包括以下內容：（1）“參與騙保的投保人”，用于提示各保險企業對這類人今后的投保申請予以謹慎處理；（2）“參與騙保的第三方機構或人員”，如汽車修理廠、醫生、鑒定人員等，用于提示各保險企業在理賠時對黑名單中第三方機構或人員出具的證明材料進行嚴格審查和特別注意；（3）“參與騙保的保險公司從業人員”，用于提示保險企業招募人員時盡量避免違背意愿錄用有“前科”的人員，一定程度上相當于對這些品德不良的從業人員予以“從業禁止”。將這三類主體列入黑名單并在相應渠道進行公布，應當基于法院的生效判決，不可主觀隨意增減人員。該制度既能大幅度提高相關人員犯罪成本，防止犯罪實施者繼續作案，又能在社會上形成一種防范保險犯罪的輿論氣氛，給予企圖投機的不法分子以嚴厲警示。

三是建立守信聯合激勵和失信聯合懲戒機制。在保險業日新月異的今天，我們應將防范和打擊保險詐騙放在維護金融秩序和金融安全的維度來觀察，保險犯罪反映出的行業問題和風險點，其根源和影響潛藏在整個金融體系之中。保險監管部門應與其他金融監管部門、司法機關聯手，對風險防范、犯罪預防和監管技術等問題進行會商、研討和分析，通過聯席會議、聯合出臺條例、聯合辦公等方式，構建守信聯合激勵和失信聯合懲戒機制，防止公司及個人利用保險名義實施其他金融違法犯罪活動。

（三）源頭打擊保險業衍生黑色產業鏈

近年來，虛假發票、公章、維修記錄、交通事故責任認定書等文書、物品頻繁出現，成為保險詐騙犯罪案件中的犯罪工具，網購運費險人工審核人員成為共犯，鑒定機構出具虛假傷殘鑒定報告成為幫兇，騙保行為背后滋生的黑色產業鏈業已成為助長犯罪發生的毒瘤，亟需從源頭進行整治。

一是對利用司法鑒定騙保亂象進行深入調研和檢查。如閔某等多人保險詐騙、提供虛假證明文件、幫助偽造證據系列案，涉案司法鑒定機構在華東地區司法鑒定行業具有較高的權威和聲望，其出具虛假鑒定報告幫助他人騙保的行為，發現難度更大、影響更加惡劣，需要從規范司法鑒定機構著手打擊此類行為。根據上海市司法局公布的名錄，上海市現有136家司法鑒定機構和1771名鑒定人，應在上海市范圍內開展司法鑒定亂象的調研和排查，發現涉及刑事犯罪的，堅決一查到底，同時挖掘背后的監管漏洞，建議政府職能部門建立和完善監管的長效機制。

二是嚴厲打擊寄生于保險行業的黑色產業鏈。車險詐騙歷來是保險犯罪中的高危區，其背后開據虛假發票、販賣虛假交通事故責任認定書、私刻公章等黑色產業已經形成規模；而針對網購運費險、投遞險等新險種及服務的騙保，涉及的技術軟件類、賬號注冊類黑、灰色產業鏈也初具規模。在此類灰、黑色產業鏈的幫助下，騙保犯罪的查處難度加大，犯罪成本降低，犯罪分子的僥幸心理更強，而實踐中對上述違法行為整治力度仍待加強，只有查清源頭，實現對涉保險犯罪全鏈條打擊，才能從根本上遏制保險業犯罪。

（四）嚴格從業人員全流程管理

保險行業的健康發展與保險從業者自身的能力和操守及有效管理制度有著重要的關系，在梳理2018年上海市檢察機關辦理的涉保險案件中，一線營銷人員、公司管理者均有涉案，暴露出保險公司人員管理制度和監督制約機制不足等問題，應及時加以完善。

一是完善從業人員入職篩選、制度約束、離職追責制度。在入職、從業管理方面，完善崗位篩選及教育培訓機制，針對核保、查勘、定損、理賠等不同崗位，設置不同的入職門檻，從學歷背景、從業經驗、個人征信以及有無不良記錄等多方面加以區分；在離職管理方面，加強對客戶信息資料安全的管理，特別是加強對直接接觸客戶信息的操作人員及信息系統的管理，嚴防保險客戶信息泄漏，若發現有離職從業人員參與信息泄露，應及時向行業協會和監管部門或司法機關報告。

二是開展職業培訓，提升保險中介機構人員能力。許多保險詐騙犯罪都與保險代理人、理賠員有關，部分人員因業務能力不強，難以識別詐騙陷阱，另外一些人員動機不純甚至與不法分子勾結參與詐騙。為了建立規范的保險中介市場，完善保險中介的運行機制，必須提高保險中介人員的素質，有針對性地開展業務技能和防騙知識培訓，尤其是增強與司法機關經驗交流，邀請公檢法資深辦案人員進企業、進一線，向核保、查勘、核賠的工作人員講授保險詐騙的犯罪特征、取證方法，講解懲治保險詐騙的成功案例，以案說法，提高保險行業從業人員識別詐騙行為的能力。

三是健全制度約束，防止高管犯罪。公司內部應建立有效的權力制約機制，防止“一言堂”、操縱公司行為；完善保險企業內審機制，出臺相應措施，預防公司大股東、實際控制人使用虛假材料欺騙監管機構和社會公眾，超出行政監管部門批準的規模向社會公眾銷售投資型保險產品等行為的發生；完善公司財務制度和領導審計制度，預防企業高管協同其他從業人員利用職務便利非法侵占保費、濫用保費的行為。

（五）強化保險知識宣傳普及

我國保險業在二十世紀九十年代才得到了真正發展，由于歷史較短，人們對保險知識和相關法規了解不多，加之保險市場的快速發展，不少人對保險的性質和目的存有誤解。因此，加強保險知識、保險法規的宣傳，是營造良好保險市場秩序、預防保險犯罪的重要途徑。

一是加強投保過程中的法律提示，端正投保動機。在保險合同中合理設計階梯制保費、限制投保、拒絕承保及不予理賠等警示、免責條款，并在核保過程中明確告知投保人；對投資人“短期內多次申請理賠”“申請理賠時提供材料異常”“同時向多家保險公司投保未予事前說明”等行為進行提示;承保、核保階段應了解投保人的投保動機，對投保人的風險提示及法律教育，引導投保人正確、理性投保。

二是保險機構、監管部門、司法機關等部門聯手增強宣傳力度。相比于銀行業、證券業的聲名遠播，人們對保險的了解相對貧乏，多來自于購買保險產品時保險銷售機構和人員的介紹，而保險銷售機構和人員為了工作效率和業績競爭，往往對保險知識的介紹不系統、不全面，甚至歪曲保險理念，這不僅不利于保險市場的良性發展，也為防范保險犯罪帶來隱患。保險機構、監管部門、司法機關應當引起重視，加大宣傳力度，通過制作宣傳手冊、以案釋法、知識講座、法律咨詢、公益廣告等方式，加強投保者風險教育，向公眾灌輸“人人為我，我為人人”“人助我與我助人機會均等”的正確理念。

三是強化新聞媒體輿論監督。監管部門、司法部門應有的放矢地通過媒體向社會曝光有典型性的、新類型的保險詐騙案件，增加案件審理的透明度和公開度，向社會公眾充分釋明保險犯罪的危害性，體現國家對犯罪打擊的力度，警示潛在的犯罪分子，傳播正確的保險理念。

四、結語

保險業是金融業的重要組成，是服務實體經濟的重要保障，保險業發揮長期穩健風險管理和保障功能，需要保險監管、保險公司治理、保險行業自律和保險社會監管等多方面共同發力。保險犯罪刑事防控在保險監管中最具強制力和威懾性，檢察機關在打擊涉保險業犯罪過程中，一方面需繼續加強與公安、保險稽查、保險監管等機構合作，發揮綜合治理優勢；另一方面需強化與保險業界的橫向協作，開拓創新機制，形成有效工作合力，使保險業保持活力、健康發展，成為有效的經濟“減震器”和社會“穩定器”。