川西北區(qū)域基層遠(yuǎn)程病理診斷初探

趙 茜，謝 剛，王安群，劉 玲

隨著科技的發(fā)展和醫(yī)療改革的不斷深入，精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展已成為當(dāng)今世界醫(yī)療領(lǐng)域的主題，在醫(yī)聯(lián)體模式下這些發(fā)展將重新定義病理學(xué)在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代中的橋梁作用。然而現(xiàn)階段基層病理科已經(jīng)很難滿足醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展的需求，我科通過建立遠(yuǎn)程病理會診、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟、對口支援等方式，提升區(qū)域內(nèi)基層病理水平。

1 病理現(xiàn)狀

1.1 設(shè)備落后、人才缺乏一項基于全國的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，三級醫(yī)院病理從業(yè)人員平均5.4人，二級醫(yī)院平均2.3人，其中還包括技術(shù)人員。雖然衛(wèi)生部《病理科建設(shè)與管理指南》要求病理醫(yī)師按醫(yī)院床位與病理從業(yè)人員數(shù)100 ∶1配備，但基層醫(yī)院很難達(dá)到，而且病理醫(yī)師的培養(yǎng)是一個長期的過程。據(jù)2017年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，本醫(yī)聯(lián)體內(nèi)注冊的87家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有28家設(shè)立病理科，僅2家具備分子檢測，6家具備免疫組化檢測。本地區(qū)病理科工作人員共120名(含技師)，其中正高職稱病理醫(yī)師僅2名，副主任醫(yī)師14名，均分布于本市區(qū)及周邊幾個縣級醫(yī)院，更邊緣及少數(shù)民族地區(qū)如北川縣(羌族)、平武縣人民醫(yī)院(羌、藏)、小金縣人民醫(yī)院(醫(yī)聯(lián)體單位，藏族)等基層醫(yī)院缺乏病理檢測能力和手段，病理科技術(shù)水平普遍薄弱。

1.2 傳統(tǒng)會診流程復(fù)雜雖然病理會診是解決基層病理資源不足的有效補(bǔ)充，但是傳統(tǒng)的病理會診流程復(fù)雜，費時、費力、費用醫(yī)保無法報銷。從以上這些分析可以看出優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足，分布不平衡，與中小城市及農(nóng)村地區(qū)巨大的醫(yī)療服務(wù)需求產(chǎn)生矛盾。嚴(yán)重影響基層醫(yī)院精準(zhǔn)診療能力。

2 工作目標(biāo)

近期工作目標(biāo)是建設(shè)遠(yuǎn)程病理會診中心，實施全程病理質(zhì)量管理。遠(yuǎn)期工作目標(biāo)是通過區(qū)域醫(yī)聯(lián)體成立病理專科醫(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)病理醫(yī)療資源的共享，不斷提升區(qū)域內(nèi)病理整體水平。

3 執(zhí)行過程

3.1 基層人員培訓(xùn)作者在醫(yī)聯(lián)體中選取了5家設(shè)備和技術(shù)能力符合要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對其現(xiàn)有病理醫(yī)師和技術(shù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，樹立全員參與的質(zhì)量觀。

3.2 組建病理醫(yī)師會診專家團(tuán)隊團(tuán)隊由我科3名高級職稱病理醫(yī)師組成，均在病理專業(yè)從業(yè)15年以上，在各自領(lǐng)域均取得了較高的成就。同時，利用信息技術(shù)網(wǎng)絡(luò)搭建會診平臺，以我院遠(yuǎn)程病理會診平臺為核心，輻射江油市人民醫(yī)院病理科、江油市第四人民醫(yī)院病理科、三臺縣人民醫(yī)院病理科、鹽亭縣人民醫(yī)院病理科、阿壩州小金縣人民醫(yī)院病理科五個縣級醫(yī)院建立遠(yuǎn)程會診平臺。遠(yuǎn)程病理平臺可為基層醫(yī)院提供疑難切片會診、術(shù)中快速冷凍病理檢查、免疫組化、分子病理等多項檢測項目，完善基層醫(yī)院功能，達(dá)到優(yōu)質(zhì)病理資源共享。

3.3 具體過程基層醫(yī)院在會診平臺上將疑難切片掃描上傳，然后由我院專家團(tuán)隊進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)閱片、診斷、簽發(fā)報告，所有會診流程通過遠(yuǎn)程平臺整合，簡化了流程，縮短了會診時間。平臺留言窗口可供各級醫(yī)院醫(yī)師交流，保證患者臨床信息及時反饋。遇到疑難病例，專家還可以通過標(biāo)記典型病變區(qū)域，來指導(dǎo)和提高下級醫(yī)院診斷能力。借用遠(yuǎn)程病理會診平臺，會診專家通過手機(jī)、iPad、電腦登陸平臺就可以進(jìn)行診斷，不受時間、空間限制。目前能達(dá)到普通會診24 h、術(shù)中快速冷凍病理檢查30 min內(nèi)給出報告，有效解決了基層醫(yī)院病理資源稀缺問題。

3.4 實施過程中遇到的困難在平臺運行過程中主要遇到以下3方面的困難：(1)基層醫(yī)院提供的切片質(zhì)量較差，無法診斷；(2)網(wǎng)絡(luò)較差無法連接；(3)病理醫(yī)師不熟悉操作流程，導(dǎo)致報告時間延長。作者主要通過以下幾方面協(xié)調(diào)解決：(1)質(zhì)量管理工具推廣應(yīng)用。(2)鼓勵基層醫(yī)院到我院規(guī)培進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)。(3)直接通過郵寄蠟塊到遠(yuǎn)程會診平臺。(4)基層醫(yī)院增加帶寬。(5)對使用該平臺的醫(yī)師及技術(shù)人員進(jìn)行多次培訓(xùn)和操作演練。

3.5 依托病理質(zhì)控中心平臺開展各醫(yī)院室間質(zhì)控評價持續(xù)改進(jìn)區(qū)域內(nèi)病理檢測質(zhì)量，提升切片質(zhì)量和速度堅持室內(nèi)質(zhì)控，實行標(biāo)準(zhǔn)化管理，為遠(yuǎn)程病理會診平臺做好基礎(chǔ)。在區(qū)域內(nèi)推廣質(zhì)量管理工具，堅持室內(nèi)質(zhì)控以查促建，保安全。通過帶教、培訓(xùn)、學(xué)術(shù)會議等形式不斷提升基層病理診斷水平，拓寬了基層醫(yī)院手術(shù)范圍。在區(qū)域外進(jìn)行區(qū)域聯(lián)合學(xué)術(shù)交流，形成跨區(qū)域病理專科聯(lián)盟，對口支援北川縣和劍閣縣人民醫(yī)院，不斷提升醫(yī)院病理診斷服務(wù)能力。通過院內(nèi)多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作(multiple disciplinary team, MDT)為患者提供精準(zhǔn)的診斷、治療和服務(wù)。

3.6 院外MDT我院與人社局、財政局、民政局等組成院外MDT團(tuán)隊，積極爭取相關(guān)政策，將遠(yuǎn)程病理會診費用納入了醫(yī)保報銷，切實減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 效果

4.1 遠(yuǎn)程病理使會診工作量增加、質(zhì)量提升遠(yuǎn)程會診量占醫(yī)院總會診量的1/4，從2017遠(yuǎn)程會診平臺使用至2018年7月，會診病例已達(dá)440例。病理重切片率下降，品管圈目標(biāo)達(dá)成率為106%，改善幅度52%。會診時間明顯縮短，使上下級醫(yī)師之間的溝通更加方便直接，患者就診更加方便。

4.2 會診費用納入醫(yī)保報銷范疇(1)直接由患者在我院繳納，開具發(fā)票，并入當(dāng)?shù)刈≡嘿M用報銷。(2)基層醫(yī)院按照我院標(biāo)準(zhǔn)收費，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報銷。

5 小結(jié)

科室通過遠(yuǎn)程病理平臺，不斷提高自身水平、擴(kuò)大影響力、提升區(qū)域內(nèi)病理水平，降低患者就醫(yī)費用，拓寬了基層醫(yī)院手術(shù)范圍。但是遠(yuǎn)程病理會診目前覆蓋范圍太窄，受益地區(qū)有限。我科下一步將擴(kuò)大輻射范圍，讓區(qū)域內(nèi)更多醫(yī)院病理科加入遠(yuǎn)程病理會診中心，開展更多檢測項目。與基礎(chǔ)醫(yī)院加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)交流，提高腫瘤診療的質(zhì)量和效率，開啟基層醫(yī)院精準(zhǔn)診療新紀(jì)元，達(dá)到醫(yī)聯(lián)體、患者的共贏。