右美托咪定不同時機給藥對學齡前兒童七氟醚麻醉蘇醒期躁動的影響

盛誠 黃巧波 丁淼 曹云飛

吸入麻醉藥七氟醚具有無色、無味、無呼吸道刺激、誘導及蘇醒迅速、對心血管及呼吸功能影響小等優點，被廣泛用于小兒麻醉。但七氟醚麻醉后易發生蘇醒期躁動（emergence agitation，EA），且以學齡前兒童多見，發生率高達50%～80%[1-2]。EA對患兒圍手術期的管理極為不利，不僅可導致各種并發癥及意外的發生，還可對患兒的心理造成長久的不良影響[2-3]。如何有效減少或避免小兒七氟醚麻醉后EA的發生是目前臨床麻醉的一大難題。

右美托咪定是一種新型的高效、高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮痛、鎮靜、抗焦慮及抑制交感神經興奮性等作用[4]。已有研究顯示，右美托咪定通過口服、滴鼻、含服、肌肉或皮下注射、靜脈泵注等方式給藥，都有較好的防治小兒全麻EA的作用[5-6]。但目前對于右美托咪定不同時機給藥對EA防治效果影響的研究較少且無明確結論[7-8]。為此，筆者觀察了右美托咪定不同時機給藥對學齡前患兒七氟醚麻醉EA的影響，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2018年1至12月在本院接受七氟醚麻醉行扁桃體及腺樣體切除術的學齡前（2～7歲）患兒120例為研究對象，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，排除合并其他基礎疾病（先天性心臟病、肝腎功能不全、神經系統疾病、智力低下等）、藥物過敏、近期上呼吸道感染、體質量高于標準20%的患兒。將120例患兒按隨機數字表法分為4組，即術前用藥組、術中用藥組、全程用藥組、對照組，每組30例；4組患兒年齡、性別、體質量及ASA分級比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審查通過，所有患兒監護人簽署知情同意書。

1.2 給藥方法 （1）術前用藥組：在麻醉誘導前10min開始泵注右美托咪定（2ml：200μg/支，批號 180102BP，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）1μg/（kg·h），持續15min。（2）術中用藥組：在麻醉誘導插管后5min開始泵注右美托咪定1μg/（kg·h），持續15min。（3）全程用藥組：在麻醉誘導前10min至誘導插管后20min期間，持續泵注右美托咪定0.5μg/（kg·h）。（4）對照組：全程持續泵注等量0.9%氯化鈉注射液。

1.3 手術方法 所有患兒術前常規禁食禁飲，術前不用藥。入手術室后開通靜脈通路，監測心電圖、脈率、血氧飽和度和無創血壓；應用8%七氟醚吸入誘導麻醉（氧流量4L/min），待患兒意識消失后，靜脈注射阿托品0.1mg抑制唾液分泌。待最低肺泡有效濃度達2.3%以上行氣管插管，確認導管位置后予機械通氣。術中以2%～4%七氟醚維持麻醉深度，腦電雙頻指數40～60。手術結束前20min靜脈滴注尼松（0.5mg/kg）預防術后疼痛。手術結束時停止吸入七氟醚，氧流量調至5L/min，待患兒潮氣量≥5ml/kg、吞咽反射恢復、腦電雙頻指數≥80時拔除氣管導管，送入麻醉恢復室（PACU）。

1.4 觀察指標 記錄各組患兒麻醉誘導前10min（T0）、誘導插管后 20min（T1）、入 PACU 后 10min（T2）的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。如果術中HR或血壓低于基礎值的2/3，則判斷發生心動過緩或低血壓，予以靜脈注射阿托品0.01mg/kg或麻黃堿0.15mg/kg治療。記錄患兒手術時間、拔管時間（手術結束停止吸入七氟醚至拔出氣管導管的時間）和PACU滯留時間。拔管入PACU后每隔5min進行一次Aono鎮靜躁動評分，具體標準如下：平靜為1分；不平靜但易被安撫為2分；不易被安撫，中度躁動或不安為3分；激惹、興奮、定向障礙為4分。Aono鎮靜躁動評分≥3分認為有躁動[9]。當患兒發生躁動時，給予靜注丙泊酚1.5mg/kg鎮靜。同時記錄心動過緩、術后惡心嘔吐等不良反應發生情況。

1.5 統計學處理 應用SPSS 17.0統計軟件。符合正態分布的計量資料用表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組患兒圍術期各時點MAP和HR比較 4組患兒圍術期各時點（包括T0、T1、T2）MAP和HR比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 4組患兒圍術期各時點MAP和HR比較

2.2 4組患兒手術時間、拔管時間及PACU滯留時間比較 4組患兒手術時間、PACU滯留時間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；拔管時間比較差異有統計學意義（P＜0.05），其中術中用藥組較對照組明顯延長（P＜0.05），而術前、術中、全程用藥組間兩兩比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 4組患兒手術時間、拔管時間及PACU滯留時間比較

2.3 4組患兒術后不良反應指標比較 4組患兒術后心動過緩、惡心嘔吐等不良反應發生率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；Aono鎮靜躁動評分、躁動發生率比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），術前、術中、全程用藥組Aono鎮靜評分及躁動發生率均較對照組明顯降低（均P＜0.05），全程用藥組Aono鎮靜評分較術中用藥組明顯降低（P＜0.05），而躁動發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 4。

表4 4組患兒術后不良反應指標比較

3 討論

目前關于七氟醚麻醉所致EA的確切原因尚不清楚。已有研究結果顯示，圍術期各項復雜因素，如耳鼻喉手術、術后疼痛、學齡前患兒、圍術期焦慮、麻醉蘇醒時處于陌生環境等均是EA的危險因素[4-5]。對于學齡前兒童，因其生理和心理發育不成熟，對未知事物恐懼、害怕、焦慮感強烈，且存在溝通困難，因此發生七氟醚麻醉后EA的概率更高[6，10]。目前無單一的病因能完全解釋小兒七氟醚麻醉EA現象，臨床上也缺乏十分有效的針對性防治措施[11]。

右美托咪定是目前較為理想的EA防治藥物，因其可以選擇性地作用于藍斑核、脊髓及外周器官的α2受體而產生鎮靜、鎮痛、催眠和抗焦慮等廣泛作用，并對已知的圍術期諸多EA高危因素有效[6，12]。Zhu等[8]對2004至2014年的文獻進行Meta分析，發現右美托咪定可以明顯減少七氟醚麻醉EA，且呼吸抑制較輕，惡心嘔吐反應較少。一項臨床觀察結果顯示，不同劑型的右美托咪定在圍術期不同時機（術前、術中、術畢）給藥，均可有效預防七氟醚麻醉EA[7-8]。右美托咪定不同時機給藥的效果可能不同，但這方面的比較研究目前報道很少。竇紅昆等[13]比較了誘導插管后單次給藥（右美托咪定1μg/kg，持續靜脈泵注10min）和持續給藥[右美托咪定1μg/（kg·h），持續泵注至術畢]，兩組均有較好的EA防治效果，Aono鎮靜躁動評分明顯降低，躁動發生率（13.3%、10.0%）較對照組（70.0%）明顯降低，且不影響拔管時間；但兩種時機給藥（均為麻醉誘導后給藥）躁動發生率比較差異無統計學意義。本研究觀察了術前、術中及全程3種時機給藥的效果，發現對于學齡前兒童扁桃體或腺樣體這類手術時間較短的耳鼻喉手術，相同劑量的右美托咪定麻醉前或術中給藥雖有較好的EA防治效果，但以全程給藥防治七氟醚麻醉EA的效果最佳（Aono鎮靜躁動評分、躁動發生率均明顯降低）。可見，術前、術中都是右美托咪定防治EA的重要作用時機和環節，兩者兼顧才能獲得最理想的防治效果。已有文獻報道證實，小兒術后躁動與術前焦慮有一定關系，采用七氟醚麻醉的患兒術前緊張焦慮與術后躁動的發生呈正相關，術前適應能力較差的兒童術后鎮靜效果通常欠佳[8，14]。因而，為減少全麻EA的發生，可在術前或術中預防性使用可樂定、咪達唑侖、氯胺酮、丙泊酚和阿片類藥物（特別是芬太尼）[15-18]。同樣，右美托咪定誘導前給藥，也可有效減少七氟醚麻醉EA[19]。全程應用右美托咪定，可減少患兒術前的恐懼、哭鬧，降低術中創傷應激反應，并減少術后疼痛及惡心嘔吐等不良反應。值得注意的是，雖然在臨床劑量范圍內，右美托咪定幾乎無呼吸抑制作用，但術中用藥組術后拔管時間明顯延長，這可能與術中用藥后導致手術結束時右美托咪定血藥濃度仍相對較高有關；這一結果與竇紅昆等[13]報道并不一致，但與沈婷等[18]觀察結果相似。由于本研究觀察的樣本量較少，這一問題有待進一步大樣本研究證實。

綜上所述，對于學齡前兒童手術時間較短的耳鼻喉手術，右美托咪定不同時機給藥均可有效改善七氟醚麻醉EA，其中全程給藥的效果最優，但術中給藥可延長術后拔管時間。