宮頸脫落細胞DNA定量分析對宮頸病變高危型HPV初篩陽性患者分流的價值

梁羽飛 韋曉芳 褚伯良 王家建

宮頸癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一，其在婦女中的發病率在全球范圍內僅次于乳腺癌，高危型人乳頭瘤病毒（HPV）持續感染是宮頸癌發生的重要原因。目前，美國和歐洲的部分權威機構均推薦以HPV為指標進行宮頸癌初篩[1]，我國從2013年開始進行HPV初篩。與細胞學檢查相比，高危型HPV檢測在宮頸疾病的篩查中雖然靈敏度較高，但特異度較低[2]。目前國際上仍主要以細胞學檢查方法進行分流，但該法靈敏度較低（38%～65%）[2]，且不同機構、不同病理科醫師檢查結果的重復性較差，在一定程度上影響了細胞學檢查的作用。基于此，本研究以宮頸高危型HPV初篩陽性患者為研究對象，比較宮頸脫落細胞DNA定量分析與宮頸脫落細胞學檢查（TCT）的靈敏度和特異度，并評估其對宮頸病變高危型HPV初篩陽性患者分流的價值，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年6月至2018年9月在本院門診檢出宮頸高危型HPV初篩陽性（采用美國豪洛捷公司Aptima HPV檢測技術）的患者928例，非妊娠期，年齡 22～65（41.28±10.28）歲，性生活 2 年以上，無急性生殖道炎癥，無宮頸手術史，3個月內未使用過性激素。患者均在知情同意的前提下行宮頸脫落細胞DNA定量分析、TCT及陰道鏡檢查，并對可疑病變（包括醋酸白斑區、碘不染色區、異常血管區等）行陰道鏡下組織學活檢。

1.2 方法

1.2.1 宮頸脫落細胞DNA定量分析 用宮頸取樣刷插入宮頸管內圍繞宮頸順時針方向轉5圈以上，將刷頭放入裝有保存液的小瓶內充分漂洗以獲取宮頸脫落細胞。細胞經過Feulgen染色后（細胞核染色質的染色用鼠肝片作對照確認），采用Motic BA600全自動高分辨率細胞DNA圖像定量分析系統進行掃描。系統會對每個標本約8 000個細胞核的數個參數進行分析，同時根據不同的特征參數自動完成細胞分類和計數[3]。DNA倍體用c來表示，如DNA含量2c說明是正常的二倍體細胞DNA含量，4c說明是四倍體細胞。以5c作為判斷異倍體的標準，而DNA含量超過5c的細胞數目稱為5cER（5c-exceeding rate）。按照細胞DNA含量給出如下結果：（1）1～3 個 5cER 為可見少量異倍體細胞；（2）3～15個5cER為可見異倍體細胞；（3）15個以上5cER為可見大量異倍體細胞；（4）≥10%細胞的DNA含量在2.5～5c之間為可見異常增生；（5）≥5%但＜10%細胞的DNA含量在2.5～5c之間為可見少量增生。陰性為未見5cER或增生。其中符合（2）、（3）為宮頸脫落細胞DNA定量分析檢查陽性。

1.2.2 TCT 宮頸脫落細胞獲取方法如1.2.1。宮頸脫落細胞經過TBS系統處理，制成薄層細胞圖片，巴氏染色，由2位病理科醫師讀片，并依據2001年Bethesda系統分類法[4]作出細胞學診斷，包括：高級別鱗狀上皮內病變（HSIL），低級別鱗狀上皮內病變（LSIL），未見上皮內病變或惡性病變（NILM），未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞（ASC-US）。細胞學診斷≥HSIL：包括HSIL及子宮頸鱗癌（SCC）；細胞學診斷≤LSIL：包括正常宮頸及LSIL；細胞學診斷≥ASC-US：包括ASC-US、LSIL、不能除外高度病變的鱗狀上皮細胞（ASC-H）、HSIL及SCC。細胞學診斷≥ASC-US視為TCT陽性。

1.2.3 陰道鏡檢查與宮頸組織活檢 本組宮頸病變高危型HPV陽性患者均行陰道鏡檢查并行宮頸組織學活檢。采用美國GOLDWAY SLC-800型電子陰道鏡，由專職陰道鏡醫師進行規范的陰道鏡操作，同時行宮頸組織活檢，并行病理學檢查。組織細胞病理學診斷≥HSIL視為病理學檢查陽性。

1.3 觀察指標 以陰道鏡下宮頸組織細胞病理學診斷≥HSIL為金標準，比較宮頸脫落細胞DNA定量分析與TCT對宮頸病變高危型HPV初篩陽性患者分流的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0統計軟件。計數資料以頻數和構成比表示，不同方法間的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 宮頸脫落細胞DNA定量分析與TCT結果 928例患者中宮頸脫落細胞DNA定量分析陽性41例，TCT陽性49例。

2.2 陰道鏡宮頸組織病理學檢查結果 928例患者中檢出HSIL 11例，SCC 1例。

2.3 宮頸脫落細胞DNA定量分析與TCT對宮頸病變高危型HPV初篩陽性患者分流的價值比較 宮頸脫落細胞DNA定量分析、TCT與組織病理學檢查結果對照比較分別見表1、2，兩者對高危型HPV初篩陽性患者分流價值的比較見表3。

由表1、2、3可見，在宮頸高危型HPV初篩陽性患者中，宮頸脫落細胞DNA定量分析與TCT預測組織學診斷≥HSIL的靈敏度（分別為0.667、0.583）和陽性預測值（分別為0.195、0.143）比較均有統計學差異（均P＜0.05），DNA定量分析高于TCT，而特異度（分別為0.964、0.954）和陰性預測值（分別為0.996、0.994）比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表1 宮頸脫落細胞DNA定量分析與組織病理學檢查結果對照比較（例）

表2 TCT與組織病理學檢查結果對照比較（例）

表3 宮頸脫落細胞DNA定量分析與TCT對高危型HPV初篩陽性患者分流價值的比較

3 討論

我國每年新發宮頸癌病例數位居全球第一，宮頸癌是威脅婦女生命健康的惡性腫瘤，系統篩查可降低其發病率及病死率[5]。宮頸癌及宮頸病變主要由HPV感染引起，其中主要為高危型HPV感染，為此早期進行HPV篩查至關重要，是公認的宮頸癌篩查的實用程序[6]。但HPV檢測的特異度低，如何對宮頸HPV初篩陽性患者進行合理分流十分重要。目前臨床常用的分流方法有TCT、宮頸HPV L1蛋白檢測、宮頸脫落細胞DNA定量分析等。TCT是已被廣泛應用的一種分流方法，其具有較高的特異度，但靈敏度低（38%～65%）[2]。而目前包括中國在內的發展中國家，專業的細胞病理學醫師相對缺乏，這在一定程度上限制了TCT的作用。

細胞的異常增殖和分化障礙是腫瘤細胞的特征，而DNA含量不僅可以靈敏反應細胞代謝的異常，同時對細胞核內的DNA含量或染色體倍數可進行定量檢測，進而判斷細胞生理狀態和病理改變，有助于癌變的早期診斷[7]。在受到致癌因素的影響后，細胞染色體上的基因將發生突變，導致染色體的數量和結構發生異常，從而出現DNA異倍體細胞。在宮頸癌的發生、發展過程中，宮頸上皮細胞DNA倍體數目及DNA含量也會有明顯的改變，且出現非整倍體細胞[8]。宮頸細胞DNA定量分析方法是宮頸癌病變的一個客觀、早期、特異性的指標，是一項將Feulgen染色法與計算機圖像分析技術相結合的技術。用DNA倍體分析系統進行宮頸癌及癌前病變的診斷在國外早已有相關報道[9-10]。宮頸脫落細胞DNA定量分析結果與持續性高危型HPV感染密切相關[11]。目前臨床研究大多關注HPV檢測技術聯合DNA定量分析篩查宮頸病變的價值[12]，上皮細胞內存在的HPV會對上皮細胞內正常的微環境產生影響，其致癌機制與高危型HPV DNA和宿主染色體的整合有關。發生宮頸病變的細胞DNA倍體異常主要是HPV DNA的致癌基因E6、E7片段整合到宿主宮頸上皮細胞核DNA內，從而破壞細胞的正常周期，引發染色體不穩定，進而導致DNA的倍體狀況和含量發生改變，促進宿主細胞惡性轉化[13]。

本研究評估了宮頸脫落細胞DNA定量分析對宮頸高危型HPV初篩陽性患者進行分流處理的臨床價值，結果發現，宮頸脫落細胞DNA定量分析預測組織學診斷≥HSIL病變的靈敏度、陽性預測值均高于TCT，差異均有統計學意義，而特異度、陰性預測值無統計學差異。其可以彌補TCT靈敏度低的不足，其在高危型HPV初篩陽性婦女分流中具有一定意義。由于本研究樣本量的關系，組織學診斷陽性病例較少，今后仍需大樣本、多中心研究進一步支持。有研究發現，宮頸脫落細胞中HPV L1蛋白表達預測組織學診斷≥HSIL病變的靈敏度為80.77%[14]，高于宮頸脫落細胞DNA定量分析。因此臨床上對于宮頸高危型HPV初篩陽性患者采用的分流方法仍需根據地區及所在醫院的醫療技術水平，采用合適的方法，提高檢出率，減少過度干預，降低醫療經濟費用。

綜上所述，與TCT比較，宮頸脫落細胞DNA定量分析對宮頸病變篩查具有較高的靈敏度、陽性預測值。其可在一定程度上彌補TCT的不足，且其為全自動化檢測，可緩解病理醫師人力相對不足，對宮頸高危型HPV初篩陽性患者的分流有一定的臨床價值。