廣泛前壁兇險性前置胎盤腹主動脈球囊阻斷時機與子宮切口的選擇

湯小霞 韋靜 姜海燕 王琳

近年來，隨著產婦剖宮產率的上升和二胎政策的開放，兇險性前置胎盤逐漸進入人們的視野[1]。兇險性前置胎盤合并胎盤植入的危險概率約為50%，傳統的手術方式極易發生難治性產后出血，子宮切除風險高[2]。目前臨床上多采用多學科合作、腹主動脈球囊預置下行剖宮產手術來治療這種疾病。然而球囊阻斷時機及子宮切口的選擇一直是臨床爭議較大的問題，尤其呈合并廣泛前壁胎盤的患者。最近多個研究顯示，切開子宮前用球囊阻斷腹主動脈對胎兒是安全的[3-5]。前置胎盤患者子宮切口的選擇一般取決于胎盤的位置。原則上，胎盤或胎盤的主要部分應避免在切口處,但隨著血管介入技術在產科的廣泛應用，在腹主動脈球囊阻斷的前提下，也有主張選擇子宮下段橫切口胎盤打孔娩出胎兒[6-7]。但關于廣泛前壁兇險性前置胎盤這類患者手術方式的選擇相關研究比較少，而這類患者在臨床上并不少見，在手術方式的選擇上常常存在爭議。一部分醫生選擇傳統的手術方式，即避開胎盤取宮底部橫切口娩出胎兒，胎兒娩出后用球囊阻斷腹主動脈，必要時可子宮雙切口處理胎盤；另一部分醫生選擇切開子宮前用球囊阻斷腹主動脈，取子宮下段橫切口避開臍帶附著部位胎盤打孔娩出胎兒。本文通過回顧性分析比較上述兩種不同的手術方式對母嬰結局的影響，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年1月至2019年1月在本院實施腹主動脈球囊預置下剖宮產術的24例廣泛前壁兇險性前置胎盤患者的臨床資料。納入標準：（1）擇期行腹主動脈球囊預置術下剖宮產術的廣泛前壁兇險性前置胎盤患者；（2）在術前行B超及磁共振檢查評估胎盤位置、植入狀態及臍帶附著部位，超聲提示胎盤覆蓋宮頸內口及廣泛子宮前壁，胎盤部位正常結構紊亂、彌漫性或局灶性胎盤實質內腔隙血流、胎盤后方正常低回聲區變薄、血流豐富、子宮漿膜-膀胱交界處界限清晰，磁共振提示胎盤侵入子宮肌層，但未累計膀胱及宮旁組織。穿透性胎盤植入的患者未列入研究。這些患者根據腹主動脈球囊阻斷時機與子宮切口的不同分為兩組:（1）A組：11例，切開子宮前用球囊阻斷腹主動脈，取子宮下段橫切口娩出胎兒（避開臍帶附著處）；（2）B組：13例，避開胎盤取宮底部橫切口娩出胎兒，然后用球囊阻斷腹主動脈。采取的手術方式均在術前與患者溝通，得到患者同意并簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法 手術均由我院兇險性前置胎盤多學科合作小組的產科、麻醉科和介入科醫生共同實施。該小組成員均為我院手術經驗豐富、技巧純熟的醫生,手術室具備介入手術條件。剖宮產手術前，先進行腹主動脈球囊預置術，將腹主動脈球囊放置于腎動脈開口處以下、髂動脈分叉處以上，進行阻斷試驗，然后固定體外導管。A組選擇下腹部正中切口，常規進腹，暴露子宮下段，切開子宮前予0.9%氯化鈉溶液行腹主動脈球囊阻斷，取子宮下段橫切口（術前定位避開臍帶附著處），穿透胎盤娩出胎兒。B組選擇腹部正中繞臍切口，常規進腹，暴露宮底部，取宮底部橫切口（術前定位避開胎盤組織），娩出胎兒，胎兒娩出后予0.9%氯化鈉溶液行腹主動脈球囊阻斷；其中3例患者因子宮下段胎盤剝離面止血困難，行子宮雙切口（增加子宮下段橫切口）。兩組患者打開腹腔后均發現子宮下段胎盤附著面不同程度的血管怒張，剝離胎盤過程中均發現胎盤不同程度的植入子宮肌層，未穿透子宮漿膜層。鈍性剝離大部分胎盤組織，胎盤剝離面用肝針多點8字或U行縫合。必要時行子宮動脈栓塞術。B組1例患者因胎盤剝離面出血洶涌，局部止血效果不理想，行子宮切除術。

1.3 觀察指標 （1）基本信息：患者的年齡、孕次、產次、孕周；（2）手術情況：腹壁切口長度、手術時間、術中出血量、子宮切除率；（3）術后情況：產后出血發生率、術后子宮動脈栓塞率、腹壁切口愈合不良發生率、術后住院日；（4）新生兒情況：新生兒體重、新生兒 1、5min Apgar評分及新生兒轉新生兒重癥監護中心（NICU）比例。（5）介入相關指標：腹主動脈球囊阻斷時間，手術后并發癥（包括假性動脈瘤、股動脈血栓、下肢靜脈血栓）。

1.4 統計學處理 應用SPSS 16.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 A組孕婦年齡（31.24±4.06）歲、孕次（3.63±0.47）次、產次（1.45±0.46）次、孕周（35.81±0.98）周；B 組孕婦年齡（32.55±4.30）歲、孕次（4.50±2.16）次、產次（1.10±0.30）次、孕周（34.82±2.54）周，兩組比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者術中、術后及新生兒情況比較 A組腹壁切口長度短于B組，術中出血量、術后住院日均少于B組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組患者手術時間、腹主動脈球囊阻斷時間、產后出血發生率、子宮動脈栓塞率、子宮切除率、腹壁切口愈合不良發生率以及新生兒體重、新生兒1、5min Apgar評分、新生兒轉NICU比例比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩組患者均未出現介入手術后嚴重并發癥。詳見表1。

3 討論

既往有剖宮產史或子宮肌瘤剔除術史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原手術瘢痕部位患者，發生胎盤粘連、植入和致命性大出血的風險高，稱之為兇險性前置胎盤。剖宮產術后子宮切口處內膜受損，如瘢痕愈合不良，再次妊娠時胎盤易侵入子宮肌層甚至漿膜層，發生胎盤植入[8-9]。兇險性前置胎盤患者終止妊娠的方式一般為剖宮產，且術中常常發生難治性產后出血，子宮切除風險高，是產科的危急重癥[10-12]。降低該病的不良妊娠結局需要多學科聯合治療，腹主動脈球囊阻斷術可以明顯降低兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者剖宮產術中出血率、輸血率、子宮切除率[13-15]。除了植入型兇險性前置胎盤是腹主動脈球囊預置術的絕對適應證之外，對于強烈要求保留生育功能和高度懷疑有產科因素出血傾向的孕婦，可酌情放寬介入的指征[9]。

廣泛前壁兇險性前置胎盤合并胎盤植入的患者，選擇手術前預置腹主動脈球囊被公認為是可以降低術中出血風險的手術方式。但目前關于剖宮產術中腹主動脈球囊阻斷的時機尚未統一，有研究認為胎兒娩出前阻斷或胎兒娩出后阻斷對母兒結局無明顯影響[3-5]。本研究中A組患者均采用切開子宮前實施腹主動脈球囊阻斷，而B組患者均采用胎兒娩出后實施腹主動脈球囊阻斷，兩種方法新生兒的Apgar評分及入住NICU比例均無統計學差異，與上述研究結果一致，進一步說明了A組采用的切開子宮前用球囊阻斷腹主動脈的手術方式對新生兒沒有產生不良影響。

目前關于球囊阻斷時機的研究非常多，但是同時考慮到球囊阻斷時機以及切口選擇的研究很少，尤其是關于兇險性前置胎盤合并廣泛前壁胎盤的患者。前置胎盤的臨床診斷與處理指南建議子宮切口的選擇原則上應避開胎盤，或避開胎盤的主體部分，因為胎盤打孔會造成母體大量失血。但是隨著兇險性前置胎盤腹主動脈球囊預置術的應用，在用球囊阻斷腹主動脈后，在胎盤避開臍帶附著部位打孔不會造成母體和胎兒明顯失血。對于廣泛前壁兇險性前置胎盤患者，如果避開胎盤選擇子宮切口，需行腹壁繞臍長切口及子宮宮底部切口，宮底部切口距離宮頸較遠，對子宮下段及宮頸口胎盤剝離面出血的縫合止血操作不利，必要時還需要選擇子宮雙切口，對患者損傷較大。從理論上來講，切開子宮前用球囊阻斷腹主動脈并選擇子宮下段橫切口，不僅可以避免繞臍長切口以及子宮雙切口的損傷，還可以減少胎兒娩出后宮腔壓力驟減，胎盤剝離所導致的大出血。

本研究中A組患者采取切開子宮前用球囊阻斷腹主動脈，取子宮下段橫切口（避開臍帶附著處）方法，與采取宮底部切口并在胎兒娩出后用球囊阻斷腹主動脈的B組患者相比，這種方法不僅沒有增加產后出血發生率、子宮動脈栓塞率和子宮切除率，對新生兒Apgar評分和入住NICU比例也沒有不利影響，而且腹壁切口長度、術中出血量、術后住院日3個方面均明顯優于B組患者的方法，體現了一定的優越性。Zhu等[7]也采用了這兩種手術方法，發現兩種方法新生兒的預后無明顯差異，而前一種方法術中失血量、輸血率、全子宮切除率均明顯小于后一種方法，雖然該項研究入組的患者的胎盤位置沒有限制，并且包含了穿透性植入的兇險性前置胎盤患者，與本研究有所不同，但同樣說明了該手術方法的科學性和合理性。不過需要強調的是，該項手術需要由經驗豐富的醫生實施，避免阻斷血流到娩出胎兒時間過長對胎兒造成不良影響，并且術前應利用超聲定位臍帶附著部位，術中切開子宮時予以避開，從而避免胎兒失血。另外，研究沒有納入廣泛前壁兇險性前置胎盤并伴有穿透性植入的患者，這類患者的手術方式尚需要進一步研究。

表1 兩組患者術中、術后及新生兒情況比較