預(yù)防性回腸造瘺對直腸癌患者低位前切除術(shù)后肛門功能的影響

陳振偉 曹晨曦 胡畢文 姚飛 李森娟 邱敏 凌怡庭 沈桂鑫

近年來，隨著手術(shù)技術(shù)和器械的發(fā)展，低位直腸癌的保肛術(shù)式逐漸完善，如低位前切除術(shù)（low anterior resection，LAR）、拖出吻合術(shù)、經(jīng)前會陰切除術(shù)、適形切除術(shù)、經(jīng)括約肌間切除術(shù)（intersphincter resection，ISR）等[1-4]，其中LAR占主導(dǎo)地位。然而，LAR對患者肛門功能會造成一定的影響[5]，患者可出現(xiàn)排便失禁、排便急迫、里急后重感、排便困難等癥狀，即直腸癌低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）。有研究結(jié)果顯示，影響患者LAR術(shù)后肛門功能的主要因素包括放療、吻合口與肛門的距離、吻合口瘺等[6-8]。目前關(guān)于預(yù)防性回腸造瘺對肛門功能影響的研究很少，且結(jié)果不一致[9-12]。本研究就預(yù)防性回腸造瘺對直腸癌患者LAR術(shù)后肛門功能影響作一分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2017年12月本院收治的85例低位直腸癌患者為研究對象，其中行預(yù)防性回腸造瘺26例，未造瘺59例；兩組患者在性別、年齡、病理分期、腫瘤到肛緣的距離等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P ＞0.05），見表 1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)現(xiàn)直腸癌；（2）腫瘤距肛緣≤7cm；（3）手術(shù)方式為 LAR；（4）術(shù)后病理分期為0～ⅡA期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）復(fù)發(fā)性直腸癌；（2）接受過新輔助或輔助放療；（3）術(shù)前肛門功能明顯減退；（4）術(shù)后吻合口瘺；（5）隨訪期間發(fā)生局部復(fù)發(fā)。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 肛門功能評估 分別于術(shù)后（造瘺組為造瘺回納術(shù)后）3、6個月及1年，采用Emmertsen等[13]制定的LARS量表評估患者肛門功能，研究者指導(dǎo)患者自評并答疑。量表內(nèi)容包括排氣失禁、稀便失禁、排便次數(shù)、里急后重感（排便后1h內(nèi)再次排便）、排便急迫感等5個項(xiàng)目，滿分 42 分，見表 2。0～20分表示無LARS，21～29 分表示輕度LARS，30～42分表示重度LARS。該量表可信度較高[14]，其漢化版在中國人群中的實(shí)用性已得到驗(yàn)證[15]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

造瘺組術(shù)后3、6個月及1年時LARS評分分別為（23.54±8.35）、（17.27±7.82）、（9.73±6.38）分，未造瘺組分別為（28.92±6.11）、（21.78±7.72）、（11.58±6.63）分；術(shù)后3、6個月未造瘺組LARS量表評分明顯高于造瘺組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），術(shù)后1年兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3個月兩組患者肛門功能受損嚴(yán)重程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個月及1年比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 LARS量表

3 討論

LAR對患者的肛門功能會造成一定的影響，可出現(xiàn)LARS，主要包括2個方面，即排便功能障礙和控便功能障礙，一般情況下兩者同時出現(xiàn)。從病理生理學(xué)的角度來看，新直腸動力不足[16]、神經(jīng)反射受損可引起排便功能障礙；新直腸順應(yīng)性降低[17]、肛門直腸角變鈍、括約肌損傷、神經(jīng)損傷導(dǎo)致的肛門松弛、感覺減退等因素可引起控便功能障礙[18-19]。此外，某些臨床因素對肛門功能也會產(chǎn)生很大的影響。如放療可損傷腸壁及盆腔神經(jīng)[20]，使肛門括約肌和腸壁呈纖維化改變等[21]；吻合口瘺可導(dǎo)致局部僵硬、狹窄，使新直腸的順應(yīng)性降低，從而影響肛門直腸功能[22]。為盡可能減少臨床因素對本研究的影響，筆者在納入病例時就制定了相應(yīng)的排除標(biāo)準(zhǔn)，使研究結(jié)果更可靠。

目前治療LARS的方法主要包括生物反饋治療[23]、括約肌功能鍛煉、電刺激治療[24]、藥物對癥治療等。但是肛門功能的恢復(fù)需要較長時間，因?yàn)樯窠?jīng)再生是緩慢的[16]，這一點(diǎn)在本研究中也得到了印證。預(yù)防性回腸造瘺對患者肛門功能可能存在一定的影響，但相關(guān)研究較少，且不同研究的設(shè)計方案及結(jié)果也不一致。Alves等[10]比較了直腸前切除+預(yù)防性造瘺術(shù)后早期回納組（術(shù)后第8天）與晚期回納組（術(shù)后2個月）患者的肛門功能，分別于初次術(shù)后3個月及1年評估肛門功能，結(jié)果顯示初次術(shù)后3個月早期回納組肛門功能優(yōu)于晚期回納組，術(shù)后1年時兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。筆者認(rèn)為該研究設(shè)計欠妥，因?yàn)樵诔醮涡g(shù)后3個月評估肛門功能時早期回納組患者已過了82d肛門功能鍛煉，而晚期回納組僅30d，因此早期回納組自然優(yōu)于晚期回納組。筆者認(rèn)為以造瘺回納術(shù)為時間起點(diǎn)，這樣兩組才有可比性。汪曉東等[12]研究了直腸或肛管癌行超低位吻合術(shù)后1、3個月（時造口組為造口回納術(shù)后1、3個月）患者的肛門功能，結(jié)果顯示未造口組肛門功能優(yōu)于造口組；但未進(jìn)行長期隨訪，未能評估造口對肛門功能是否有遠(yuǎn)期影響。此外，該研究納入患者中既有LAR，又有ISR，而這2種手術(shù)方式對肛門功能的影響也是不同的，可能帶來偏倚；同時該研究有15例Ⅲ期患者，而文中未說明其是否曾接受過放療。Rickard等[9]在LAR術(shù)后1年時評估了預(yù)防性造瘺組與未造瘺組患者的肛門功能，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與本研究結(jié)果一致。Gadan等[11]在LAR術(shù)后12年時評估預(yù)防性造瘺組與未造瘺組患者的肛門功能，結(jié)果顯示未造瘺組患者肛門功能優(yōu)于造瘺組，提示造瘺可能不利于直腸肛門功能的恢復(fù)。

表3 兩組患者肛門功能受損嚴(yán)重程度比較[例（%）]

綜上所述，預(yù)防性回腸造瘺在術(shù)后短期內(nèi)有利于患者肛門功能的恢復(fù)，且遠(yuǎn)期對肛門功能亦無影響。但本研究存在一定的不足之處，如樣本量較小、未區(qū)分納入患者直腸吻合方式是單吻合還是雙吻合等。