我國(guó)醫(yī)療保障數(shù)字化改革的形勢(shì)、內(nèi)涵與思考

沈家文

黨的十九屆五中全會(huì)指出，“加快數(shù)字化發(fā)展。加強(qiáng)數(shù)字社會(huì)、數(shù)字政府建設(shè)，提升公共服務(wù)、社會(huì)治理等數(shù)字化智能化水平?！毙鹿诜窝滓咔橥癸@了數(shù)字化的優(yōu)勢(shì)，“互聯(lián)網(wǎng)+”為疫情期間的醫(yī)療保障發(fā)揮了重要作用，推動(dòng)了醫(yī)療保障數(shù)字化進(jìn)程。我國(guó)已開(kāi)啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家新征程，推進(jìn)醫(yī)療保障制度數(shù)字化改革，對(duì)于構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)療保障制度具有重大意義。

一、國(guó)內(nèi)外醫(yī)保數(shù)字化發(fā)展的新形勢(shì)

（一）數(shù)字化醫(yī)療大量臨床應(yīng)用

新冠肺炎疫情加速了全球醫(yī)療領(lǐng)域數(shù)字化進(jìn)程，物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等數(shù)字技術(shù)加速融入醫(yī)療保障全過(guò)程。2017年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局首次批準(zhǔn)數(shù)字療法以來(lái)，全球已經(jīng)有幾十款數(shù)字療法產(chǎn)品獲批。美國(guó)數(shù)字醫(yī)療產(chǎn)業(yè)全球領(lǐng)先，形成了獨(dú)具特色的HMO保險(xiǎn)醫(yī)療模式，將商業(yè)保險(xiǎn)融入醫(yī)療體系之中，在為病人保障醫(yī)療救治服務(wù)的同時(shí)提供了包括遠(yuǎn)程診斷、個(gè)性化救治方案及其它醫(yī)療金融服務(wù)方案;以及VistA數(shù)據(jù)服務(wù)模式，電子可視化數(shù)據(jù)健康系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享，建立動(dòng)態(tài)追蹤市場(chǎng)變化的醫(yī)療供需系統(tǒng)。新冠疫情加速了美國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用推廣，麥肯錫的數(shù)據(jù)顯示，2019年美國(guó)有11%的消費(fèi)者使用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，而2020年4月上升至46%，預(yù)計(jì)2020年美國(guó)有2500億美元的門(mén)診和就診費(fèi)用從個(gè)人護(hù)理轉(zhuǎn)向遠(yuǎn)程虛擬護(hù)理。2020年11月，中國(guó)審批通過(guò)了首款數(shù)字療法，正式開(kāi)啟了數(shù)字療法在中國(guó)的應(yīng)用發(fā)展。新冠疫情前中國(guó)僅有70余家公立醫(yī)院建立了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)，而2020年底超過(guò)了1000家，公立醫(yī)院數(shù)字化進(jìn)程加快。2020年底中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療用戶量增長(zhǎng)至6.2億。

（二）數(shù)字化醫(yī)保政策逐漸推廣

世界先進(jìn)國(guó)家醫(yī)療保障體系正進(jìn)入數(shù)字化時(shí)代。2018年5月，世界衛(wèi)生大會(huì)通過(guò)了關(guān)于數(shù)字衛(wèi)生的WHA71.7決議，要求“與會(huì)員國(guó)密切協(xié)商，并在利益相關(guān)者的投入下，制定一項(xiàng)數(shù)字衛(wèi)生全球戰(zhàn)略，確定優(yōu)先領(lǐng)域，包括世界衛(wèi)生組織應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的領(lǐng)域?！?020年4月，美國(guó)發(fā)布進(jìn)一步放寬針對(duì)數(shù)字醫(yī)療的醫(yī)保支付政策指南。發(fā)達(dá)國(guó)家陸續(xù)推出數(shù)字化醫(yī)保政策，數(shù)字化診斷和治療技術(shù)在先進(jìn)國(guó)家醫(yī)療保障政策支持下應(yīng)用推廣。德國(guó)新數(shù)字醫(yī)保法規(guī)定參保人均有權(quán)要求醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)某些數(shù)字健康應(yīng)用程序提供補(bǔ)償，德國(guó)醫(yī)保基金解除了通過(guò)視頻咨詢提供服務(wù)的病例數(shù)限制;法國(guó)將符合規(guī)定的數(shù)字醫(yī)療器械列入醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍。中國(guó)近年來(lái)出臺(tái)了多項(xiàng)支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的醫(yī)保政策，2020年3月將線上購(gòu)藥納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范疇，線上復(fù)診支出納入醫(yī)保支付、線上診療按線下普通門(mén)診收費(fèi)報(bào)銷(xiāo)等。

（三）全球互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)快速發(fā)展

新冠疫情加速推進(jìn)全球醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)數(shù)字化轉(zhuǎn)型，醫(yī)療數(shù)據(jù)的開(kāi)放，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的涌現(xiàn)，數(shù)字科技與醫(yī)療保險(xiǎn)深入融合，推動(dòng)著全球互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)長(zhǎng)期向好的發(fā)展趨勢(shì)。根據(jù)Research and Markets市場(chǎng)調(diào)研數(shù)據(jù)，2019年全球互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)市場(chǎng)收入為54.8億美元，預(yù)計(jì)2025年將達(dá)到101.4億美元，2019—2025年期間的復(fù)合年增長(zhǎng)率將為10.80%，保險(xiǎn)數(shù)字化轉(zhuǎn)型成為金融科技之后全球醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的新機(jī)遇?！笆濉逼陂g，我國(guó)健康保險(xiǎn)新增保單件數(shù)超過(guò)了16億張，保額近300萬(wàn)億元，健康保險(xiǎn)賠付量達(dá)到2.5億人次，呈現(xiàn)持續(xù)穩(wěn)定增長(zhǎng)的發(fā)展態(tài)勢(shì)。

二、我國(guó)醫(yī)療保障制度數(shù)字化改革的內(nèi)涵與意義

（一）醫(yī)療保障數(shù)字化改革的內(nèi)涵

醫(yī)療保障數(shù)字化是一個(gè)新概念，目前沒(méi)有相關(guān)的權(quán)威定義。國(guó)內(nèi)外近幾年有一些關(guān)于數(shù)字醫(yī)療、數(shù)字醫(yī)保、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保的學(xué)術(shù)研究，以及一些關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的政策文件，但關(guān)于醫(yī)療保障數(shù)字化的專(zhuān)業(yè)文獻(xiàn)尚未檢索出來(lái)。綜合看，醫(yī)療保障數(shù)字化以數(shù)字技術(shù)為核心，現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)為重要載體，運(yùn)用數(shù)字化技術(shù)將醫(yī)療服務(wù)的供給方、需求方、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司等進(jìn)行實(shí)時(shí)聯(lián)結(jié)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，線上與線下深度融合，促進(jìn)醫(yī)療保障數(shù)字化、智能化、網(wǎng)絡(luò)化發(fā)展，提高醫(yī)療保障的質(zhì)量和效率。數(shù)字化不僅是技術(shù)概念，更代表了先進(jìn)的發(fā)展理念。數(shù)字化改革是數(shù)字化技術(shù)與現(xiàn)代治理理論的融合創(chuàng)新，數(shù)字化技術(shù)為醫(yī)保治理提供技術(shù)基礎(chǔ)和智能化、高質(zhì)量的公共服務(wù)，讓民眾更加便捷有效互動(dòng)參與醫(yī)保治理。數(shù)字化提高醫(yī)保服務(wù)供給和民眾醫(yī)療需求之間的匹配度，降低政府和社會(huì)民眾之間的信息不對(duì)稱(chēng)，促進(jìn)政府資源更高效地發(fā)揮作用，提升醫(yī)保服務(wù)效率和精準(zhǔn)度。醫(yī)療保障數(shù)字化內(nèi)含的創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開(kāi)放、共享的新發(fā)展理念尤其突出，將引領(lǐng)現(xiàn)代醫(yī)療保障制度建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)保新技術(shù)新業(yè)態(tài)發(fā)展。醫(yī)療保障數(shù)字化改革是系統(tǒng)性創(chuàng)新工程，主要包含數(shù)字化醫(yī)療服務(wù)、數(shù)字化公共衛(wèi)生、數(shù)字化醫(yī)藥流通、數(shù)字化醫(yī)療健康保險(xiǎn)、數(shù)字化醫(yī)療保障治理等方面。

（二）推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保障數(shù)字化改革的重要意義

習(xí)近平總書(shū)記2020年6月30日主持召開(kāi)中央全面深化改革委員會(huì)第十四次會(huì)議強(qiáng)調(diào)，“要高度重視新一代信息技術(shù)在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用，重塑醫(yī)藥衛(wèi)生管理和服務(wù)模式，優(yōu)化資源配置、提升服務(wù)效率?！毙掳l(fā)展階段，我國(guó)醫(yī)療保障制度全面貫徹新發(fā)展理念，加快提升醫(yī)療保障體系數(shù)字化發(fā)展水平。

第一，數(shù)字化改革是新時(shí)代構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的重大舉措。國(guó)家“十四五”規(guī)劃綱要提出，“加快建設(shè)數(shù)字經(jīng)濟(jì)、數(shù)字社會(huì)、數(shù)字政府，以數(shù)字化轉(zhuǎn)型整體驅(qū)動(dòng)生產(chǎn)方式、生活方式和治理方式變革?！彪S著云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈、人工智能等快速迭代升級(jí)，社會(huì)普遍擁抱數(shù)字化思維方式，傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)數(shù)字化轉(zhuǎn)型加快。近年來(lái)地方政府相繼成立大數(shù)據(jù)管理局，提升數(shù)字政務(wù)服務(wù)水平，促進(jìn)數(shù)據(jù)資源開(kāi)發(fā)利用，給數(shù)字醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展創(chuàng)造良好的技術(shù)支撐;2018年5月國(guó)家醫(yī)療保障局掛牌成立，為醫(yī)療保障體系數(shù)字化改革奠定了組織保障。醫(yī)療保障與大數(shù)據(jù)管理聯(lián)合創(chuàng)新，推進(jìn)醫(yī)保數(shù)字化改革，促進(jìn)“三醫(yī)數(shù)字化聯(lián)動(dòng)”，加快構(gòu)建醫(yī)療保障數(shù)字化治理體系。

第二，加快構(gòu)建我國(guó)醫(yī)療保障制度數(shù)字化發(fā)展新格局。習(xí)近平總書(shū)記2021年8月17日主持召開(kāi)中央財(cái)經(jīng)委員會(huì)第十次會(huì)議強(qiáng)調(diào)，“要促進(jìn)基本公共服務(wù)均等化，加大普惠性人力資本投入，完善養(yǎng)老和醫(yī)療保障體系、兜底救助體系、住房供應(yīng)和保障體系?！睌?shù)字技術(shù)與實(shí)體經(jīng)濟(jì)加速融合，2020年我國(guó)數(shù)字經(jīng)濟(jì)規(guī)模達(dá)39.2萬(wàn)億元，總量位居全球第二，占GDP比重為38.6%，為醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保數(shù)字化發(fā)展提供了廣闊空間。2019年中央政府工作報(bào)告首次提出發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”，加快建立遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系;2020年中央政府工作報(bào)告提出發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”;2021年中央政府工作報(bào)告提出規(guī)范發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康。我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康業(yè)開(kāi)始進(jìn)入合規(guī)、可持續(xù)、健康發(fā)展的新階段。我國(guó)擁有全球最大的數(shù)字健康應(yīng)用場(chǎng)景，數(shù)字健康擁有萬(wàn)億級(jí)市場(chǎng)空間的發(fā)展機(jī)遇，數(shù)字政務(wù)高階智慧化成為必然趨勢(shì)，亟待推進(jìn)醫(yī)療保障制度數(shù)字化改革，構(gòu)建數(shù)字化發(fā)展新格局。

第三，醫(yī)療保障數(shù)字化將大幅提高我國(guó)醫(yī)保服務(wù)效率和資源配置效率。2020年6月30日，中央全面深化改革委員會(huì)第十四次會(huì)議指出，“要加快推進(jìn)健全分級(jí)診療制度、完善醫(yī)防協(xié)同機(jī)制、深化公立醫(yī)院改革、深化醫(yī)保支付方式改革、加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管、加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)、完善藥品供應(yīng)保障體系等重點(diǎn)任務(wù)，完善相關(guān)配套支撐政策，打好改革組合拳?！睌?shù)字化改革可以提高醫(yī)保監(jiān)管智能化精細(xì)化水平，數(shù)據(jù)互通共享，減少人力物力和勞動(dòng)強(qiáng)度，降低管理成本，提高醫(yī)保管理的質(zhì)量與效率。電子社?？?、金保工程、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析、醫(yī)保移動(dòng)支付等現(xiàn)代化手段在醫(yī)保管理中推廣應(yīng)用，依托電子社?？ㄍ七M(jìn)醫(yī)保移動(dòng)支付，實(shí)現(xiàn)線上參保登記、醫(yī)療行為實(shí)時(shí)監(jiān)管。醫(yī)療共享平臺(tái)促進(jìn)便捷與效率，醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方與藥品零售數(shù)據(jù)共享，推行醫(yī)保智能審核和云結(jié)算，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管和醫(yī)療數(shù)據(jù)安全防護(hù);人工智能系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)生病程數(shù)據(jù)和隨訪數(shù)據(jù)給出必要的鑒別診斷提醒，對(duì)過(guò)度醫(yī)療、醫(yī)保違規(guī)欺詐等行為進(jìn)行有效、合規(guī)、合理管控，有效杜絕醫(yī)保違規(guī)行為;實(shí)現(xiàn)疾病診治同質(zhì)化、合規(guī)性、合理化。醫(yī)療保障數(shù)字化提高醫(yī)療效率、降低信息不對(duì)稱(chēng)，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥的供給與消費(fèi)高效對(duì)接，人工智能使醫(yī)保經(jīng)費(fèi)支出更加科學(xué)合理，優(yōu)化醫(yī)保資源配置效率，大幅提高醫(yī)保體系運(yùn)行效率。

三、新發(fā)展階段推進(jìn)醫(yī)療保障數(shù)字化改革的創(chuàng)新思考

“互聯(lián)網(wǎng)+”在一定程度上解決了醫(yī)療保障的信息互聯(lián)互通、優(yōu)化服務(wù)流程、提高管理效率、優(yōu)化資源配置等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。新發(fā)展階段，醫(yī)療保障的線上線下融合、醫(yī)療數(shù)據(jù)孤島問(wèn)題、醫(yī)保數(shù)字鴻溝問(wèn)題、醫(yī)保數(shù)字化治理問(wèn)題、醫(yī)保醫(yī)療醫(yī)藥資源配置數(shù)字化協(xié)同問(wèn)題、醫(yī)保智能化升級(jí)等深層次長(zhǎng)遠(yuǎn)問(wèn)題，亟待數(shù)字化改革攻堅(jiān)克難。

（一）加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)字化改革的頂層設(shè)計(jì)，促進(jìn)醫(yī)保各主體治理行為數(shù)字化協(xié)同

第一，深化醫(yī)療體制數(shù)字化改革。應(yīng)用數(shù)字化新思維，構(gòu)建新型醫(yī)保體系中的醫(yī)院、患者、醫(yī)藥、醫(yī)保、健康險(xiǎn)多方協(xié)同、相互制約的結(jié)構(gòu)關(guān)系模型。醫(yī)院、醫(yī)保通過(guò)各自的服務(wù)、籌資功能，共同保障參?；颊叩木歪t(yī)需求。商業(yè)健康保險(xiǎn)作為醫(yī)院、患者之間的第三方，充分發(fā)揮保險(xiǎn)在醫(yī)患矛盾、過(guò)度醫(yī)療、醫(yī)療不足等問(wèn)題的協(xié)調(diào)功能。促進(jìn)部分預(yù)防、保健、康復(fù)、體檢項(xiàng)目等納入醫(yī)保目錄。完善數(shù)字化診療定價(jià)細(xì)則，探索合理的分配機(jī)制，讓醫(yī)生、患者、醫(yī)院、企業(yè)等各方受益。提高數(shù)字化醫(yī)保覆蓋率，打通電子處方流轉(zhuǎn)、藥品配送等堵點(diǎn)，提高醫(yī)生在線診斷積極性，打通線上與線下數(shù)據(jù)鏈。

第二，推進(jìn)醫(yī)保支付方式數(shù)字化創(chuàng)新。促進(jìn)線下服務(wù)向線下、線上共同提供服務(wù)，從診療細(xì)節(jié)監(jiān)管到整體監(jiān)管，從后付制轉(zhuǎn)為預(yù)付制，將監(jiān)管從事后轉(zhuǎn)向事前。通過(guò)醫(yī)保結(jié)余資金再分配以及人群健康管理，實(shí)現(xiàn)患者健康與保險(xiǎn)費(fèi)支出的全面協(xié)調(diào)可持續(xù)，促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化。

第三，建立醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、衛(wèi)健等部門(mén)數(shù)字化協(xié)同機(jī)制。建立醫(yī)保數(shù)字化改革的部際協(xié)調(diào)機(jī)制，加強(qiáng)多層次醫(yī)保制度改革的部門(mén)協(xié)作和協(xié)調(diào)，發(fā)揮社會(huì)、企業(yè)、市場(chǎng)、個(gè)人的作用，建立多元結(jié)構(gòu)的醫(yī)療保障制度。建立跨部門(mén)跨地區(qū)的數(shù)據(jù)融合機(jī)制，包含醫(yī)保與衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管、銀保監(jiān)、醫(yī)療醫(yī)藥醫(yī)保行業(yè)協(xié)會(huì)的橫向聯(lián)動(dòng)，以及各級(jí)醫(yī)保局貫徹落實(shí)醫(yī)保改革頂層設(shè)計(jì)的縱向協(xié)同。

第四，建設(shè)資源有效配置的醫(yī)療保障數(shù)字化協(xié)同監(jiān)管體系。促進(jìn)參保人、醫(yī)療、醫(yī)保、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等主體整合協(xié)調(diào)，加大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主體數(shù)字化改革的積極性。商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立更深的數(shù)字化融合，形成第三方運(yùn)營(yíng)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，協(xié)同數(shù)字化管理、指導(dǎo)臨床路徑和醫(yī)療效果量化評(píng)估，合作解決“過(guò)度醫(yī)療”“醫(yī)療不足”等難題，提升醫(yī)療保障服務(wù)質(zhì)量與效率。

（二）建立健全醫(yī)保數(shù)字化創(chuàng)新發(fā)展戰(zhàn)略，加快解決醫(yī)療保障領(lǐng)域的數(shù)字鴻溝和信息孤島問(wèn)題

第一，加快解決信息孤島問(wèn)題。統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保各部門(mén)的信息化建設(shè)，建設(shè)聯(lián)合大數(shù)據(jù)中心，打破數(shù)據(jù)資源在某些系統(tǒng)或平臺(tái)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的局限，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保結(jié)算、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等各部門(mén)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化歸集管理，構(gòu)建可視化數(shù)據(jù)交換平臺(tái)。

第二，加快解決數(shù)字鴻溝問(wèn)題。精準(zhǔn)加強(qiáng)數(shù)字醫(yī)保針對(duì)不同群體的需求，降低醫(yī)保數(shù)字化門(mén)檻。增加醫(yī)保數(shù)字化服務(wù)的適老化和簡(jiǎn)明化考量，降低醫(yī)保移動(dòng)支付流程復(fù)雜程度，簡(jiǎn)化手機(jī)綁定社?？ā?shí)名認(rèn)證、預(yù)約掛號(hào)取號(hào)、問(wèn)診、在線繳費(fèi)、打印賬單、醫(yī)保電子憑證和指紋識(shí)別等繁瑣步驟，加強(qiáng)數(shù)字化醫(yī)保的普及教育。

第三，加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)的數(shù)據(jù)融合。健全醫(yī)保新型基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目的整體規(guī)劃，促進(jìn)數(shù)據(jù)孤島互聯(lián)互通，統(tǒng)一數(shù)據(jù)信息標(biāo)準(zhǔn)和管理方式。醫(yī)保數(shù)字化總攬全局，云監(jiān)控系統(tǒng)和實(shí)名制監(jiān)管系統(tǒng)提升監(jiān)管效能、大數(shù)據(jù)分析預(yù)警、精準(zhǔn)化管理。

（三）完善“雙有理論”體系建設(shè)，夯實(shí)協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保數(shù)字化發(fā)展的理論基礎(chǔ)

第一，有為政府和有效市場(chǎng)互為補(bǔ)充互為協(xié)同。政府和市場(chǎng)協(xié)同推進(jìn)基本醫(yī)保服務(wù)和非基本醫(yī)保服務(wù)協(xié)調(diào)發(fā)展。政府主導(dǎo)基本醫(yī)療保障，發(fā)揮政府在制度設(shè)計(jì)、資源布局、產(chǎn)業(yè)政策、行業(yè)監(jiān)管等方面的引導(dǎo)作用。市場(chǎng)在資源配置方面具有決定性作用，商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展、非必需醫(yī)療服務(wù)等方面充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的優(yōu)勢(shì)。

第二，充分調(diào)動(dòng)社會(huì)資源參與醫(yī)保數(shù)字化的積極性。醫(yī)療保障數(shù)字化是倡導(dǎo)創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、開(kāi)放、共享的新領(lǐng)域，提供更全面完善的數(shù)字化服務(wù)，提升醫(yī)療保障質(zhì)效，讓民眾分享數(shù)字化改革紅利。老齡化帶來(lái)的醫(yī)保支付壓力需要商業(yè)保險(xiǎn)的支撐，醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革是個(gè)中長(zhǎng)期方向。探索新路徑新方法，盡快建成多層次醫(yī)保制度體系，推動(dòng)醫(yī)療保障的線上線下深度融合，大力發(fā)揮社會(huì)、企業(yè)、市場(chǎng)、個(gè)人的作用，既減輕國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)，又滿足社會(huì)不同層次的社會(huì)需求，帶動(dòng)整個(gè)醫(yī)療保障制度體系的數(shù)字化變革。

第三，明晰政府與市場(chǎng)在醫(yī)保數(shù)字化發(fā)展中的功能與分工，有為政府和有效市場(chǎng)更好結(jié)合。醫(yī)療保障數(shù)字化市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，在調(diào)動(dòng)社會(huì)資源積極性的同時(shí)，引導(dǎo)市場(chǎng)有序競(jìng)爭(zhēng)，減少市場(chǎng)逐利性的負(fù)面因素。政府提供保障信息安全和基金安全的管理規(guī)則，維護(hù)市場(chǎng)有序運(yùn)行，讓醫(yī)療保障數(shù)字化改革成果惠及全民。醫(yī)療保障制度數(shù)字化改革帶動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的整體推進(jìn)，深化公立醫(yī)院改革，處理好公益性與效益性的關(guān)系，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的同時(shí)，更好地發(fā)揮政府作用。

（四）制定醫(yī)保物聯(lián)網(wǎng)發(fā)展規(guī)劃，推進(jìn)醫(yī)療保障體系智能化升級(jí)

第一，盡快出臺(tái)醫(yī)療保障物聯(lián)網(wǎng)發(fā)展規(guī)劃。從網(wǎng)絡(luò)覆蓋、移動(dòng)終端、信息內(nèi)容、電商平臺(tái)、公共服務(wù)、培訓(xùn)體驗(yàn)等方面系統(tǒng)部署，加快醫(yī)療保障基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)字化發(fā)展，推進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療服務(wù)均等化，提升醫(yī)保智能化水平。

第二，采取措施促進(jìn)醫(yī)保大數(shù)據(jù)融合創(chuàng)新。制定數(shù)據(jù)收集、管理、開(kāi)放、應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，建立數(shù)據(jù)要素資源管理體制機(jī)制。構(gòu)建醫(yī)保數(shù)據(jù)資源目錄體系，加快建設(shè)資源共享、政企互聯(lián)、安全可信的大數(shù)據(jù)體系。健全醫(yī)保大數(shù)據(jù)輔助決策和治理機(jī)制，探索實(shí)用性數(shù)據(jù)分析模型，推進(jìn)政府管理、社會(huì)治理、公共服務(wù)模式創(chuàng)新。

第三，統(tǒng)籌智慧醫(yī)保系統(tǒng)架構(gòu)。加強(qiáng)平臺(tái)系統(tǒng)的整合聯(lián)動(dòng)，以政務(wù)服務(wù)網(wǎng)為依托，整合各類(lèi)平臺(tái)，通過(guò)政府、企業(yè)、社會(huì)數(shù)據(jù)的全面融合及計(jì)算處理，提供基于數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)決策和預(yù)判。推進(jìn)各平臺(tái)系統(tǒng)互聯(lián)互通，形成安全可控、開(kāi)放共享、實(shí)時(shí)全域聯(lián)動(dòng)的醫(yī)保生態(tài)系統(tǒng)。

第四，大力發(fā)展醫(yī)保區(qū)塊鏈，促進(jìn)醫(yī)療保障監(jiān)管體系智能化升級(jí)。應(yīng)用人工智能構(gòu)建醫(yī)保知識(shí)圖譜，優(yōu)化監(jiān)管規(guī)則，提升監(jiān)管系統(tǒng)的智能化水平。應(yīng)用生物特征識(shí)別等物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程查房、住院監(jiān)控、病人治療進(jìn)程監(jiān)控，強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管介入力度，構(gòu)建過(guò)程可記錄、數(shù)據(jù)可采集、結(jié)果可追溯的醫(yī)保監(jiān)控體系。全面利用區(qū)塊鏈技術(shù)打造通用信息的存證服務(wù)、業(yè)務(wù)憑證數(shù)字化特性服務(wù)、“區(qū)塊鏈+藥品碼”的藥品流通管理服務(wù)，提升醫(yī)保藥品流通智能化監(jiān)管水平。運(yùn)用區(qū)塊鏈去中心化存儲(chǔ)技術(shù)和智能合約，推動(dòng)醫(yī)保健康管理的革命性創(chuàng)新。

第五，推動(dòng)數(shù)字化前沿技術(shù)在醫(yī)療保障領(lǐng)域的應(yīng)用。醫(yī)療保障數(shù)字化改革的根本問(wèn)題是解決信任難題，傳統(tǒng)路徑依賴和傳統(tǒng)利益格局將使改革面臨重重阻礙。隨著AR、VR、5G、云計(jì)算等數(shù)字技術(shù)成熟度提升，一些新興前沿技術(shù)逐漸從概念走向現(xiàn)實(shí)。元宇宙是在擴(kuò)展現(xiàn)實(shí)、區(qū)塊鏈、云計(jì)算、數(shù)字孿生等新技術(shù)下的概念具化，在傳統(tǒng)互聯(lián)網(wǎng)基礎(chǔ)上，沉浸感、參與度、永續(xù)性等多方面有更高技術(shù)層級(jí)。元宇宙是深層次解決醫(yī)療信任問(wèn)題的一個(gè)切入點(diǎn)，通過(guò)構(gòu)建患者為中心的數(shù)據(jù)生態(tài)，構(gòu)建和現(xiàn)實(shí)映射的醫(yī)療元宇宙生態(tài)，反向重構(gòu)醫(yī)患關(guān)系。積極推動(dòng)前沿技術(shù)在醫(yī)療保障數(shù)字化領(lǐng)域的應(yīng)用，探索虛擬醫(yī)療、遠(yuǎn)程護(hù)理、數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)醫(yī)療等新業(yè)態(tài)，催生醫(yī)療保障領(lǐng)域的新技術(shù)革命。

（作者為中國(guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)交流中心研究員）