不同血腫清除術對高血壓性腦出血患者的臨床治療效果與安全性比較

儲亮 周立平 朱立平

[摘要] 目的 探討開顱及神經內鏡血中清除術對高血壓性腦出血患者的治療效果與安全性。 方法 選取2016～2019年間符合因高血壓性腦出血行血中清除術患者共94例，通過手術方式的不同分為神經內鏡組（n=43例）和開顱手術組（n=51例）。比較兩組的手術時間、術中出血量、血腫清除率、住院時間以及各術后并發癥發生率;通過酶聯免疫吸附測定法檢測血清MMP-9、CRP及IL-6含量，采用臨床神經功能缺損程度量表（CNDS）及日常生活活動能力（ADL）評價術后康復狀態。 結果 與開顱手術組相比較，神經內鏡組在性別、年齡、體質量指數、出血量及出血部位等一般資料方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;神經內鏡組的手術時間為（85.3±11.7）min、術中出血量為（105.9±13.6）mL及住院時間為（19.6±5.2）d，均顯著低于開顱手術組的（128.0±16.4）min、（183.1±19.3）mL及（27.3±7.5）d，同時神經內鏡組的血腫清除率為（86.5±11.5）%高于開顱手術組的（73.6±12.1）%，組間比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;術后兩組MMP-9、CRP及IL-6均顯著下降，神經內鏡組MMP-9、CRP、IL-6分別為（72.0±4.6）μg/L、（21.9±3.6）μg/L、（7.3±3.0）mg/L顯著低于開顱手術組的（79.3±4.9）μg/L、（29.4±3.3）μg/L、（12.6±3.6）mg/L，組間比較有顯著差異（P<0.05）;此外，兩組患者的CNDS及ADL評分較術前好轉，神經內鏡組CNDS評分為（24.5±3.7）分、ADL評分為（57.7±14.5）分均優于開顱手術組的（32.0±4.0）分、（46.3±13.4）分，兩者比較，差異有統計學意義（P<0.05）;在術后各并發癥發生率上，兩組無統計學差異（P>0.05），但神經內鏡組的并發癥總發生率9.30%（4/43）低于開顱手術組的23.53%（12/51），差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 神經內鏡下血腫清除術相比于開顱血腫清除術治療高血壓性腦出血患者具有手術時間短、術中出血少、住院時間較短，血腫清除率高和術后康復快等優點，并可顯著降低血清炎癥指標及術后并發癥發生率，具有較高的臨床價值。

[關鍵詞] 血腫清除術;神經內鏡;治療效果;安全性

[中圖分類號] R473.74? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）34-0072-04

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic efficacy and safety of craniotomy and neuro-endoscopic hematoma evacuation operations for patients with hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods A total of 94 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage from 2016 to 2019 were selected and divided into the neuro-endoscope group（n=43） and the craniotomy group（n=51）. The operation time， intraoperative hemorrhage， hematoma evacuation rate， hospitalization time and the incidence of postoperative complications were compared between the two groups. The contents of serum MMP-9， CRP and IL-6 were detected by enzyme-linked immunosorbent assay， and the postoperative rehabilitation status was evaluated by clinical neurological deficit scale（CNDS） and activities of daily living（ADL）. Results Compared with the craniotomy group， there were no statistically significant differences in gender， age， body mass index， hemorrhage volume and hemorrhage location in the neuro-endoscope group（P>0.05）. Operation time was（85.3±11.7） minutes， intraoperative hemorrhage volume was（105.9±13.6） ml and hospitalization time was（19.6±5.2） days in the neuro-endoscope group were significantly lower than（128.0±16.4） min， （183.1±19.3） ml and（27.3±7.5） days in the craniotomy group， respectively. At the same time， the hematoma clearance rate in the neuro-endoscope group was（86.5±11.5）%， which was higher than（73.6±12.1）% in the craniotomy group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Meanwhile， the levels of MMP-9， CRP and IL-6 in the neuro-endoscope group were（72.0±4.6） μg/L， （21.9±3.6） μg/L and（7.3±3.0） mg/L， which were significantly lower than（79.3±4.9） μg/L、（29.4±3.3） μg/L、（12.6±3.6） mg/L in the craniotomy group， with significant differences between the two groups（P<0.05）. In addition， the scores of CNDS and ADL in the two groups of patients were better than those before operation. The scores of CNDS and ADL in the neuro-endoscope group were（24.5±3.7） and（57.7±14.5）， which were better than（32±4.0） and（46.3±13.4） in the craniotomy group， with significant differences（P<0.05）. There was no statistical difference in the incidence of postoperative complications between the two groups（P>0.05）. However， the total incidence of complications in the neuro-endoscope group was 9.30%（4/43）， which was lower than 23.53%（12/51） in the craniotomy group， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion Compared with craniotomy hematoma evacuation， neuro-endoscopic hematoma evacuation has the advantages of shorter operation time， less intraoperative hemorrhage， shorter hospitalization time， higher hematoma clearance rate and faster postoperative rehabilitation， and can significantly reduce serum inflammation index and postoperative complication rate， which is worthy of higher clinical value.

[Key words] Hematoma evacuation; Neuro-endoscopy; Therapeutic efficacy; Safety

高血壓性腦出血是高血壓病最為嚴重的并發癥之一，常發生于50歲以上的中老年人[1]，長時間較高的血壓導致腦部小動脈發生病理性變化，在受寒、勞累、情緒劇變等因素作用下導致血壓驟升，發生病理性改變的小血管破裂從而引發出血[2]。高血壓性腦出血的治療方式主要有內科治療和外科治療，外科治療包括開顱手術、腦室引流術、神經內鏡微創手術[3-4]。近年來，神經內鏡血腫清除術因創傷更小、效果更好，應用越來越廣泛。本研究通過對比神經內鏡及開顱血腫清除術的療效和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016～2019年符合因高血壓性腦出血行血中清除術患者共94例，通過手術方式的不同分為神經內鏡組和開顱手術組。兩組患者性別、年齡、體質量指數、出血量及出血部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。納入標準[5]：①符合高血壓性腦出血診斷標準[6];②首次發病;排除標準[5]：①其他原因導致腦出血者;②凝血功能障礙者;③存在嚴重的器官功能不全者。本研究經院倫理委員會審核批準，入組人群同意本研究，均簽署知情同意書。

1.2 手術方式

所有患者均實施氣管插管，并予以全身麻醉，密切進行心電監護。術前均行常規體征檢測和頭顱CT檢查。

開顱血腫清除術：患者取俯臥位，全身麻醉后，根據術前頭顱CT定位，避開重要血管區和功能區，選血腫離頭皮最近處，做一約5 cm直切口或馬蹄形切口，星狀切開硬膜，鉆孔，使用銑刀開一小骨窗。通過腦穿刺針確認血腫位置，于顯微鏡下沿穿刺針方向進入血腫內部，清除血腫，以雙極電凝徹底止血后，血腫腔放置引流管，常規關顱。一般于術后3～7 d拔除血腫腔引流管。

神經內鏡血腫清除術：患者全身麻醉后，經術前頭顱CT定位，確認出血點及血腫量集中位置，對血腫中心近處的顱骨內板作孔洞，避免皮質重要功能區。確定鉆孔位置后，以骨孔為中心，做一長約4 cm直切口，鉆一直徑2 cm的骨孔。懸吊和十字形切開硬膜，雙極電凝局部腦組織，并適當切開。采用一次性腦穿刺沿套管，在CT提示下進行穿刺。拔出穿刺套管內芯，并留置薄壁外套管，建立微創手術通道。通過腦穿刺外套管，在0°和30°內鏡直視下清除腦內血腫，生理鹽水沖洗至無活動性出血后，經腦穿刺套管對血腫腔內壁覆蓋止血紗布，留置血腫腔外引流管。最后，退出穿刺外套管，取明膠海綿填充骨孔，縫合皮膚，包扎。血腫腔引流管一般留置3～5 d后拔除。

1.3 觀察指標及評價標準

①血清學檢查：分別于治療前、治療后1個月采取兩組患者靜脈血5 mL，采用離心機（Sorvall ST 16，Thermo Fisher，美國），4℃，3000 r/min，離心10 min，吸取上清液。使用人MMP-9 ELISA試劑盒（R&D Systems公司，美國）、人CRP試劑盒（R&D Systems公司，美國）及人 IL-6 ELISA試劑盒（R&D Systems公司，美國）對MMP-9、CRP及IL-6的含量進行定量檢測。②CNDS評分：采用神經功能缺損程度量表（CNDS）[7]評定患者的神經功能缺損程度，包括意識、水平凝視功能、面癱、語言、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力8項內容，其中意識0～9分、凝視0～4分、面癱0～2分、語言0～6分、上肢肌力0～6分、手肌力0～6分、下肢肌力0～6分、步行能力0～6分?？偡?5分，分數越高說明患者神經功能缺損程度越大。ADL評分：采用改良Barthel指數評定患者的日常生活活動能力（ADL），包括進食、床椅轉移、個人衛生、用廁、洗澡、步行、穿衣、大便控制、小便控制、上下樓梯等10項內容，將每個項目分為1～5級，分值為15、12、8、3、0;10、8、5、2、0;5、4、3、1、0。總分100分，分數越高表示功能越好[8]。量表評估：參加量表評估的兩名主治醫師于研究前3個月接受系統的培訓，于研究開始時進行一致性評價（Kappa值=0.88），一致性較好。由這兩名主治醫師于術前及術后3個月對兩組患者ADL及CNDS進行評估。數據取兩位醫師評分的平均分。③記錄手術時間、術中出血量、住院時間及血腫清除率。④觀察并記錄兩組并發癥的發生情況（顱內感染、肺部感染、再出血等），比較兩組患者總并發癥發生率。

1.4 統計學處理

應用SPSS 18.0統計學軟件。計量資料均符合正態分布，年齡、體質量指數、術中出血量、外周血中MMP-9、CRP及IL-6的含量、ADL、CNDS評分以均數±標準差（x±s）來表示 兩組間差異比較采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、血腫消除率及住院時間比較

神經內鏡組在手術時間（t=14.278，P=0.000）、術中出血量（t=22.015，P=0.000）及住院時間（t=5.853，P=0.000）顯著低于開顱手術組，血腫清除率（t=5.267，P=0.000）顯著高于開顱手術組。見表2。

2.2 兩組血清學炎癥因子、ADL及CNDS評分比較

術后兩組MMP-9、CRP及IL-6均顯著下降（P<0.05），同時神經內鏡組顯著低于開顱手術組（P<0.05），此外CNDS及ADL評分較術前兩組患者均好轉（P<0.05），神經內鏡組優于開顱手術組（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組各并發癥比較

在術后各并發癥發生率方面，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05），但兩組并發癥總發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

高血壓性腦出血是臨床較為常見的嚴重疾病，該病的發病率逐年上升[9]，具有高致殘率、高致死率等特點[10]。因血腫占位，血腫局部將產生如補體、細胞因子等多種炎癥因子，對腦實質產生繼發性的損害，血腫越大及壓迫時間越長對周圍組織的損傷也越大[11-12]。因此快速高效地清除血腫，緩解血腫對腦實質的壓迫，減少炎癥因子的釋放是治療的根本方式[13]。通過血腫清除術可有效改善血腫壓迫情況，使患者局部供血得到恢復[14]。傳統的開顱血腫清除術創傷大、手術時間長、出血多，且術后并發癥多;而神經內鏡微創手術具有創傷小、出血少、手術時間短等特點，能減少機體損傷，促進患者預后恢復。因此，本研究分析比較兩種不同術式治療高血壓腦出血的臨床效果與完全性。

本研究結果顯示，神經內鏡組具有更短的手術時間和住院時間、更少的術中出血量和更高血腫清除率，同時，神經內鏡組CNDS及ADL評分明顯好于開顱手術組，此外在術后各并發癥發生率方面，兩組無明顯差異，但在并發癥總發生率低于開顱組，此研究與Liu等[15]一致。表明隨著微創手術的普及和技術的提高，相對于開顱血腫清除術，神經內鏡血腫清除術具有更小的手術創傷，能更快更徹底地清除血腫，縮短手術時間，減少術中出血量，可加快患者術后康復，減少住院時間;此外，該術式具有創口小、組織暴露時間短、術后恢復快及安全性高等優勢，能顯著降低并發癥的發生率，神經內鏡微創手術治療患者可降低術后發生顱內感染、肺部感染和再出血的風險，以此能降低死亡率，提高生活質量，延長生存時間。MMP-9可降解神經細胞外基質，對血腦屏障產生損傷，并對腦出血后血管源性腦水腫的發生起到惡化效應[16]。CRP是一種急性蛋白，在組織損傷時可急劇上升[17]。IL-6是活化T細胞及成纖維細胞分泌的淋巴，參與集體炎性反應，常可反映機體炎性損傷狀況[16]。本研究結果顯示，兩組患者MMP-9、CRP和IL-6術后均下降，神經內鏡組患者的下降幅度高于開顱手術組，表明神經內鏡血腫清除術在內鏡直視下能徹底清除腦內血腫，可通過較高的血腫清除率快速降低顱內壓，并減少對腦實質的損傷、改善患者神經功能，顯著減少炎癥因子的釋放，有助于降低患者術后并發癥的發生率，促進患者術后的康復。

綜上所述，本研究通過比較不同血腫清除術的手術相關指標、炎癥因子及術后康復相關評分與高血壓性腦出血患者的臨床資料。相比于開顱血腫清除術，神經內鏡血腫清除術具有手術創傷小、血腫清除率高等特點，并可顯著降低血清中炎癥因子的水平，同時減少術后并發癥的發生率，從而加速患者術后的康復，值得在臨床上推廣。

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（收稿日期：2020-05-11）