17例無導線起搏器植入患者圍手術期的護理

張佳佳 張蕾 陸劍嶸

摘要：總結了我中心17例無導線起搏器植入患者的圍手術期護理。護理措施包括：術前用藥、皮膚和心理護理，術中操作、用藥、并發癥的預防及護理，術后監測觀察、活動、出院指導及隨訪等。17例患者中，1例因血管嚴重扭曲植入失敗，其余手術均成功且均無術后并發癥，所有患者均按要求及時門診隨訪復查。可以認為有效的圍術期護理是患者安全出院和居家護理的重要保障。

關鍵詞：無導線起搏器?圍手術期?護理

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A?【文章編號】1673-9026（2020）12-117-02

隨著中國經濟快速發展和人口老齡化的高速增長，心血管疾病的發病率大幅度增加，起搏器植入率也逐年增高。傳統起搏器因導線和囊袋問題引起的并發癥高達12.4%[1]，給患者及家庭帶來了嚴重經濟負擔和生活壓力。無導線起搏器（MICRA）應運而生。MICRA是世界上最小的起搏器，大小約1cm3，重2g，長25.9mm，被形象的稱為MICRA起搏膠囊。它的預估平均壽命有12年之久，同時能兼容1.5T或3T全身MRI、具有自動閾值管理功能。電池耗竭后無需取出，只要程控關閉即可。目前已證實單個體一生可植入三個MICRA。且僅為微創手術，無需植入電極導線和制作皮下囊袋，有效減少了常規起搏術后并發癥，為感染高危人群、起搏系統移除術后無有效靜脈通路患者提供了新選擇。我中心作為全國兩大起搏器感染系統移除中心之一，對無導線起搏器的需求更大，為緊跟新技術發展，總結了本中心17例MICRA植入患者圍術期護理，以期提高患者圍術期護理安全，預防和減少相關并發癥，以優質護理提升患者滿意度，提高患者生活質量，現分享如下：

1臨床資料

1.1一般資料

2019年12月-2020年11月，我中心對17例符合VVI或VVIR模式的起搏器適應者實施無導線起搏器植入。心臟彩超示：左房增大者9例，右房增大者5例，雙房增大者4例，左室增大者9例;三尖瓣反流輕度6例，中度3例，輕-中度7例，中-重度1例。其余臨床資料見表1。

1.2手術方法

1.2.1無導線起搏器植入適應癥和禁忌癥：

符合VVI或VVIR模式起搏適應證的患者均為植入MICRA的適應癥。除此之外如高齡（一般>75歲）、癡呆、年輕患者想保留靜脈通路、為美觀、職業需求、積極的生活等非疾病因素。雙側股或下腔靜脈濾器植入者、股靜脈解剖異常或有血栓、人工三尖瓣等是禁忌癥。我中心植入的17例目前均以股靜脈為入路，國外雖已有文獻[2-4]報道如下腔靜脈濾器植入者、兒童（7歲/20kg）等經頸內靜脈植入MICRA的案例，但目前國內還未見相關報道。

1.2.2手術過程及術中參數測試

17例患者均在局麻下，經裝置準備、建立通路、釋放裝置、確保穩定性及參數測試、縫合五大步驟完成右股靜脈MICRA的植入。其中1例因下腔靜脈與右心房交界處狹窄、與三尖瓣開口角度大，嘗試多種方法后無果遂擇期予傳統路徑起搏器植入。16例成功植入患者術中相關電學參數見表2。

1.3結果

15例術中順利，1例失敗后擇期行經傳統路徑起搏器植入;并發癥：其中1例在加硬導絲指引27F輸送鞘管通過上腔靜脈時發生了迷走反射經吸氧補液即刻好轉后手術順利結束;1例術后穿刺點疼痛，1例頭暈、雙下肢乏力，均加強觀察未予特殊處理而自行緩解。其余13例患者均無不適主訴及并發癥。另外17例患者中有11例患者為起搏系統感染移除后行MICRA植入，故術后出院時間平均為（4.71±2.72）天。

2護理

2.1術前評估與護理

（1）一般護理 遵醫囑完善相關檢查，包括血常規，大小便常規，凝血功能、腎功能及心超檢查;（2）用藥護理 左上肢建立靜脈通道，術前30分鐘使用抗生素，使手術切皮時藥物達到最佳的殺滅入侵切口細菌藥物濃度[5]。長期服用抗凝藥的患者暫停或減少抗凝藥的使用。（3）皮膚護理 為減少剃毛法對皮膚完整性有損而導致皮膚屏障損害[6]，我們僅當影響手術操作時剪去雙側腹股溝毛發[7]，同時術前一日協助患者肥皂淋浴，減少手術切口感染風險[8]。（4）心理護理 恰當的心理干預能有效改善心理狀態，減少感染、尿潴留等并發癥[9]。術前科普相關知識，指導床上使用便器，對其中一位抑郁癥患者實施想象療法，保證手術順利進行。

2.2術中配合與護理

（1）心理護理.為緩解其緊張、陌生感和孤獨感，導管室護士需耐心核對信息，講解手術流程及配合要點，減少不必要暴露，囑患者術中平靜呼吸，避免深呼吸或打噴嚏，術側下肢不彎曲，與患者適時交流，轉移注意力。（2）嚴格無菌操作.據報道起搏器術后感染主要是術中致病菌污染[10]，雖然無導線起搏器無囊袋、電極等相關并發癥報道，但仍有穿刺點感染風險。故嚴格無菌操作，術中緊關門窗，減少人員出入，避免術間來回走動，并做好導管室消毒工作，為患者創造一個無菌手術環境。（3）安全合理用藥.為了最大限度地降低血栓的形成，在傳送鞘管進入股靜脈時外周靜脈注射肝素50U/Kg。鞘管用1：1肝素生理鹽水（500u肝素：500ml生理鹽水）持續加壓沖洗;由于傳送鞘管的外徑為27Fr，為減少動脈鞘管逐層擴皮中因疼痛、緊張以及因導管和器械直接刺激大血管和心臟致心肺感受器興奮性增加導致迷走反射的發生，在傳送鞘管進入股靜脈時外周靜脈注射0.5mg阿托品用以預防。術中1例患者因迷走反射致意識喪失，經快速補液、面罩給氧后即刻好轉。同時為減少疼痛，在麻醉醫師排除禁忌后以1-2ug/kg/h靜脈泵入芬太尼，使用過程中，密切監測患者意識、生命體征等情況，備好納洛酮。（4）做好并發癥的觀察與預防。①血管并發癥?據研究[11]報道，與傳統起搏器相比，因傳送鞘管尺寸大MICRA植入會導致更高的血管并發癥，包括出血、血腫、假性動脈瘤、股動靜脈瘺、腹膜后血腫等。為預防出血、血腫，要逐層擴皮、避免反復穿刺、術畢八字縫合并寬繃帶加壓包扎傷口。因腎功能與出血呈負相關，故要特別加強對腎功能不全者的觀察[12];介入術中醫源性假性動脈瘤發生率為0.05%-4.0%，股動靜脈瘺為0.05%[13]，故穿刺前囑患者雙足外展，充分暴露股靜脈，選用合適的動脈鞘管，避免穿刺點過低，術畢正確壓迫穿刺點，尤其是對于BMI≥25kg/m2、高血壓、血透、抗凝等患者。一旦確診及時外科手術以防瘤體破裂出血而危及生命;穿刺點過高時易損傷動脈后壁，一旦出現腹痛、持續加重性腹脹及腰腿疼時，要高度警惕隱匿性腹膜后血腫的可能。②室性心律失常?術前貼好除顫電極片，備好臨時起搏器。操作時動作輕柔，輸送系統跨瓣時嚴密觀察心電圖變化，一旦發生立即電復律或電除顫。③心包積液、心包填塞 較傳統起搏器而言其發生率降低了63%，僅為0.4%[14]，但心臟穿孔一旦發生危及生命。故術前備好穿刺包等急救物品，術中加強尤其對高危患者的觀察包括：女性、年齡>75歲、BMI<25kg/m2等。特別在同一位置多次釋放MICRA、行牽拉試驗等關鍵步驟時，關注患者有無突然血壓下降、胸悶胸痛、呼吸困難、心率增快等表現，一旦發生，立即協助術者行心包穿刺引流，遵醫囑予升壓、補液、停用抗凝藥等緊急處理，必要時行自體血液回輸甚至聯系外科手術。經醫護團隊密切配合我中心17例患者均未發生以上并發癥。

2.3術后監測與護理

（1）一般護理 回室后予床邊心電監護12小時，正常進食，保持床單元清潔整齊，協助患者翻身，避免拖拉拽等動作，遵醫囑術后常規應用抗生素3天以預防感染。（2）運動護理 囑患者術后6-8h內術側下肢禁止彎曲，指導踝泵運動，換藥后協助床上活動，術后12小時傷口無異常可下床活動，告知患者第一周避免負重（≤2.5kg），囑患者勿用力打噴嚏、咳嗽、過早術肢活動。（3）傷口護理 保持穿刺部位清潔干燥，觀察穿刺點是否有出血或血腫，加壓包扎6小時后無異常則換藥。（4）并發癥護理 加強血管及心包填塞、起搏器移位或脫落等并發癥的預防和觀察。術中牽拉試驗時多體位確認至少兩個鎳鈦合金翼牢牢固定，研究證明每多一個固定可增加15倍的固定力[15]，大大減少了遠期脫落的風險。對1例86歲高齡患者術后傷口疼痛考慮其對疼痛耐受性差予安慰護理后有效緩解。對另1例術后偶有頭暈、雙下肢乏力者重新起搏器程控調節參數后不適消失。經術后精心護理和嚴密觀察，及時處理不適主訴，患者均無任何并發癥并安全出院。

2.4出院指導及隨訪

MICRA植入后避免做振動劇烈的活動，如：騎摩托車、跳躍等;雖然能兼容1.5T和3.0T核磁共振掃描，但是在檢查前必須由醫生行參數檢測及調整;家用電器如出現頭暈癥狀應遠離，手機、電吹風、電動剃須刀距離起搏器15cm以上。告知術后1.3.6.12個月及時復診，以后每年一次，接近使用年限時，可縮短至1-2月每次。

3討論

無導線起搏器不僅避免了傳統起搏器植入易引起的電極、囊袋等相關并發癥，同時因其沒有胸部疤痕，腫塊，屬于微創手術而大大提高起搏器患者的滿意度、最大限度的減少植入后的活動限制，非常適用于高齡、高感染風險、低起搏比例患者。自我中心開展MICRA植入以來，積極探索了我中心護理經驗并進行總結，逐漸形成了一套完整的護理體系，包括術前充分的護理評估，術中特殊用藥及并發癥的預防與觀察、術后護理及出院隨訪指導，整個過程體現了對患者的人文關懷，讓患者對未來高質量的生活充滿期待。但仍需要積累更多的臨床護理經驗，不斷交流學習，以適應未來更接近生理性起搏或是經其他路徑如頸內靜脈的無導線起搏器技術的發展。

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