術中超聲輔助技術夾閉顱內遠端動脈瘤

張 華，雷炳松，徐麗琴，王 旭

大多數顱內動脈瘤為囊狀，分布于Wills環的血管分叉部、大腦中動脈M1分叉部或椎-基底動脈主干血管的分叉部位。在這些部位以遠的動脈瘤通暢被稱為遠端動脈瘤。顱內遠端動脈瘤約占顱內動脈瘤的2%～5%，多發生于大腦中動脈分叉部遠端，大腦前動脈胼周動脈起始部遠端和大腦后動脈、小腦上動脈、小腦前下動脈、小腦后下動脈遠端，遠離Wills環和椎基底動脈干[1～4]。其發生多與外傷、感染、腫瘤、血管發育異常等因素有關。通過開顱手術夾閉是治療該類疾病的重要手段。與普通動脈瘤多位于Wills環附近，位置相對固定不同的是，顱內遠端動脈瘤多隱藏于側裂或縱裂深部、或附于腦室壁、埋藏于血腫中，術中精確定位是手術成功的關鍵。術中超聲輔助定位及監測可為顱內遠端動脈瘤的夾閉手術治療提供重要幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 所有病例均來自于華潤武鋼總醫院神經外科2014年1月-2017年3月間通過開顱夾閉手術治療的顱內遠端動脈瘤患者共計27例。所有病例均為破裂并致蛛網膜下腔出血患者(見圖1)，術前均經全腦血管造影檢查確診，所有病例均同時行旋轉造影并行三維重建，術前均獲取模擬手術體位三維造影圖像。所有病例的手術治療均由同一手術團隊實施。采取隨機分組法，按手術先后順序將上述27例患者分別編號為1-27號，奇數編號編入實驗組14例，術中均運用超聲輔助技術，其中男性8例，女性6例，年齡34～75歲，平均(51.4±3.7)歲，其中大腦中動脈遠端瘤8例，大腦前遠端動脈瘤3例，大腦后動脈2例，小腦后下遠端動脈瘤1例。Hunt-Hess分級：Ⅰ級2例，Ⅱ級4例，Ⅲ級5例，Ⅳ級3例。偶數編號病例編入對照組，共計13例，其中男性9例，女性4例，年齡29～76歲，平均(52.1±2.9)歲，其中大腦中動脈遠端9例，大腦前遠端動脈2例，小腦后下遠端動脈瘤1例，小腦前下遠端動脈瘤1例。Hunt-Hess分級：Ⅰ級2例，Ⅱ級2例，Ⅲ級6例，Ⅳ級3例。兩組病例在平均年齡、性別、動脈瘤部位及大小、術前Hunt-Hess分級等方面無顯著性差異(見表1)。

1.2 方法 全身麻醉后，根據動脈瘤所在部位不同，采用不同入路行開顱手術，如大腦中遠端動脈瘤采用顳瓣或翼點入路，大腦前遠端動脈瘤采用縱裂入路，小腦后下遠端動脈瘤采用遠外側入路等等。以大腦中動脈遠端動脈瘤為例，實驗組患者在剪開硬腦膜后，根據術前模擬手術入路體位3D-DSA影像，初步確定動脈瘤所在位置(見圖2)，然后使用PHILIPS公司U-22彩超儀器，超聲探頭(直徑1 mm，頻率28 MHz探頭，可探測深徑2～20 cm)探測證實動脈瘤所在位置(見圖3)，切開腦皮質造瘺到達動脈瘤所在部位(部分病例沿腦葉之間間隙)，夾閉動脈瘤后再次使用超聲探頭證實是否有瘤頸夾閉不全或者了解部分分支血管是否被誤夾(見圖4)。所有的顱內動脈瘤夾閉后均使用超聲探頭探測瘤囊內是否有血流通過，并探測載瘤動脈血流是否通暢。 出院前部分患者行CTA復查(見圖5)。

圖1 CT提示蛛網膜下腔出血 圖2 大腦中動脈遠端動脈瘤術前模擬手術入路體位3D-DSA影像

圖3 使用Philips超聲探頭探測并證實動脈瘤所在位置 圖4 在超聲定位指導下成功發現動脈瘤并夾閉

圖5 術后出院前復查CTA提示動脈瘤夾閉良好，頸內動脈血管痙攣嚴重分支無誤夾，大腦中遠端分支仍保持通暢

對照組13例患者除手術過程中未使用超聲輔助技術協助定位并探測夾閉后載瘤動脈及動脈瘤體內血流信號外，其余均同實驗組。

1.3 觀察指標 分別統計兩組病例在手術時長、并發癥發生率(包含腦血管痙攣、腦梗死、再出血等情況)、住院天數以及預后等方面的情況。預后情況以術后1 m，6 m以及1 y通過門診復診、電話隨訪等方式統計GOS評分來進行評價(5分-痊愈良好，恢復正常生活；4分-中度殘疾，但尚可獨立生活，可以在保護下工作；3分-嚴重殘疾，日常生活不能獨立，需要照顧；2分-長期持續的植物生存狀態；1分-死亡)。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0軟件，分類變量間差異統計學意義比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

實驗組14例患者平均手術時長為(141.3±12.6)min，1例患者術后出現腦血管痙攣，平均住院天數為(10.2±1.4)d，術后1 m、6 m及1 y隨訪時GOS評分分別為(4.65±0.28)分、(4.83±0.35)分、(4.88±0.29)分；對照組13例患者平均手術時長為(158.7±18.5)min，1例患者出現腦血管痙攣、1例患者夾閉不全后再出血行二次手術，1例患者術后出現腦梗死，考慮分支誤夾，平均住院天數為(12.9±1.7)d，術后1 m、6 m及1 y隨訪時GOS評分分別為(3.95±0.29)分、(4.09±0.27)分、(4.07±0.29)分。同對照組相比，實驗組病例手術時長短，并發癥發生率低，住院天數短，術后1 m、6 m及1 y時GOS預后評分高(見表2、表3)。

表1 兩組病例一般情況比較

表2 兩組病例平均手術時長、并發癥發生率住院天數比較

與對照組對應值相比*P<0.05

表3 兩組病例術后平均GOS預后評分比較

與對照組對應值相比*P<0.05

3 討 論

顱內遠端動脈瘤(peripheral intracranial aneyrysms)是指發生于大腦中動脈分叉部遠端，大腦前動脈駢周動脈起始部遠端和大腦后動脈、小腦上動脈、小腦前下動脈、小腦后下動脈遠端、遠離Willis環和椎基底動脈干的動脈瘤，約占顱內動脈瘤的2%～5%。同普通顱內動脈瘤相比，使用開顱夾閉方法治療顱內遠端動脈瘤存在定位難的問題。普通動脈瘤多位于Wills環附近，位置相對固定，通常可根據載瘤動脈順藤摸瓜，且多位于腦池等自然間隙中，故相對容易尋找；而顱內遠端動脈瘤大多位于側裂池或縱裂深部，或附著于側腦室壁中，還有的顱內遠端動脈瘤周圍被血腫包裹，或者位于腦皮質實質中。難以通過循載瘤動脈走行，順藤摸瓜從而在自然間隙中發現。因此，精確定位對夾閉該類動脈瘤顯得更加重要。如不能精確定位，勢必對腦組織造成不必要損傷，從而導致更多的神經功能障礙。

目前，在進行顱內動脈瘤夾閉術前進行3D-DSA檢查，通過術前模擬手術入路體位3D-DSA影像，對于指導開顱夾閉治療顱內動脈瘤有重要意義[5]。但是，對于顱內遠端動脈瘤，僅僅依據術前的模擬手術體位3D-DSA來確定該類動脈瘤的定位常常可能出現較大偏差，主要原因可能包括以下幾點： DSA檢查時的體位擺放與夾閉手術過程中體位可能產生偏差；去除骨瓣后腦組織移位；釋放腦脊液后腦組織塌陷或移位；腦壓板牽拉產生移位；這些移位往往可以使該類顱內遠端動脈瘤的位置發生偏移，從而加大定位難度，進而增加手術時間，加重腦組織損傷及神經功能損害[6]。另外，還有一部分手術者使用術中導航技術來進行顱內遠端動脈瘤夾閉手術過程中的輔助定位[7,8]，極大的提高了該類動脈瘤的定位準確率，但有些時候，由于術前導航計劃可能發生漂移，尤其是去除骨瓣后可能出現腦組織移位，腦脊液丟失以及血腫清除后腦組織亦可能出現移位，從而導致導航信號偏徛。

超聲技術應用于神經外科領域最早可追溯于上世紀50年代。French等在尸體解剖中應用A超探測腦組織中的腫塊圖像，取得了較好的效果。陸雅靜[9]在80例顱內或脊髓內病灶切除中應用術中超聲技術，也取得良好效果。此后，在神經系統腫瘤、顱內血腫清除、動靜脈畸形切除等多種神經外科疾病中都有應用[10]。

同上述幾種顱內遠端動脈瘤的定位輔助方法相比，術中超聲技術具有以下優點：定位直接、準確；運用術中超聲技術，可避免腦壓板牽拉、骨瓣去除、腦脊液丟失等因素導致的腦組織移位導致的動脈瘤位置偏移，從而引起定位困難等情況發生。正如實驗組其中1例大腦中動脈遠端動脈瘤所示，開顱后剪開硬腦膜，初步確定動脈瘤埋藏其下方腦皮質中。如僅根據術前模擬手術入路體位3D-DSA影像來推斷動脈瘤準確位置，難以保證順利發現動脈瘤。如貿然造瘺，可能造成腦組織不必要損傷。此時，運用術中超聲探頭，在動脈瘤大致范圍除腦皮質表面，調整角度和方向探測動脈瘤，可順利探測到動脈瘤信號，從而實現直接無創準確定位。另外，術中超聲還具有快速，安全，可重復多次，多角度對目標動脈瘤進行探測；具有低成本、使用方便等特點。也正是因為術中超聲的上述特點，使得在開顱夾閉該類顱內遠端動脈瘤時，可大大縮短手術時長。

除了可以實現對于該類顱內遠端動脈瘤實現快速準確定位之外，術中超聲還可以實時探測到動脈瘤載瘤動脈及鄰近周圍的分支血管，以了解是否存在周圍血管誤夾、動脈瘤是否夾閉不全、載瘤動脈狹窄等情況，必要時可以根據探測情況對動脈瘤夾進行調整，從而降低誤夾、夾閉不全等情況發生的發生機會，降低術后并發癥發生概率。張思訊[11]在32例顱內動脈瘤患者的開顱夾閉術中，通過術中超聲監測技術發現載瘤動脈閉塞3例，狹窄6例，后通過調整動脈瘤夾位置后再次術中超聲監測提示相應血管均恢復正常或接近正常。Marchese[12]等在136例顱內動脈瘤夾閉術中，運用術中超聲監測技術，發現18例存在血流速度改變，通過調整動脈瘤夾位置后血流速度恢復正常。佟靜[13]等在46例顱內動脈瘤中使用該方法，明顯降低動脈瘤夾閉不全及周圍分支血管誤夾等事件，降低了術后腦血管痙攣及腦梗死缺血事件，降低了因腦組織破壞所導致的神經功能缺失事件。本研究中，實驗組14例患者術后并發癥發生率明顯低于對照組，也正是基于以上原因。

此外，同普通顱內動脈瘤相比，顱內遠端動脈瘤多無顱底骨質遮擋，在術中使用超聲探測動脈瘤等信號時信息干擾更少。因此，使用術中超聲技術更易實現顱內遠端動脈瘤快速精確定位。

雖然術中超聲監測技術可幫助實現顱內遠端動脈瘤的精確定位，但對于某些動脈瘤直徑較小的動脈瘤仍存在術中超聲難以發現等問題。另外，某些位于小腦后下動脈等一些部位的動脈瘤，多可沿載瘤動脈走行順利定位，此時應用術中超聲技術顯得意義不大[14]。

但總體上來說，對于位于大腦中動脈瘤遠端等部位，且埋藏于腦皮質的動脈瘤，運用術中超聲監測技術，可有效提高動脈瘤定位準確性；另外，通過對動脈瘤周圍血管的探查，可降低血管誤夾、夾閉不全等情況，從而實現縮短手術時長，降低術后并發癥，提高患者預后等目標。