精準醫療下腰椎管狹窄癥手術治療的手術方式的選擇

黃穎元，鄔明峻，高秋明

（甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000）

關健詞：腰椎管狹窄癥；減壓；脊柱融合術；精準醫療

精準醫療：是以個體化醫療為基礎，隨著基因組測序技術和生物信息與大數據交叉應用的快速進步而發展起來的新型醫學概念與醫療模式。其本質是通過基因組、蛋白質組等組學技術和醫學前沿技術，對大樣本人群和特定疾病類型的生物標志物進行分析、鑒定、驗證與應用，從而精確的找出疾病發生的原因和治療的靶點，并對一種疾病的不同狀態和過程進行精確分類，最終實現對特定疾病和患者進行個體化精準治療的目的，提高疾病診治與預防效果。腰椎管狹窄癥是臨床常見的疾病之一，由原發性或繼發性等因素引起的一種因腰椎管骨性、非骨性組織發生移位、增生等所導致的椎管和神經根管狹窄的問題，致使馬尾神經與神經根遭受壓迫，產生以間歇性跛行、坐骨神經痛等癥狀為主的臨床表現[1]，多發生在40歲以上的中年人。臨床上治療主要以非手術治療及手術治療為主，因非手術治療方法，不能徹底緩解癥狀，故手術治療仍是目前為止較為有效的治療手段，在面對由各種原因引起的腰椎管狹窄癥、狹窄的程度不同，其手術方式的選擇也具有多樣性，現將各種手術治療腰椎管狹窄癥的術式做一總結。

CT診斷分型：腰椎管狹窄癥單從臨床癥狀上僅能做出定性診斷，而術前診斷采用影像學檢查，特別是CT檢查，可以準確的做出定位診斷，因為CT可以清楚地顯示各解剖層面及病變部位。結合CT影像學及病理解剖學，大致將腰椎管狹窄癥分為3型：Ⅰ型:中心椎管狹窄型;Ⅱ型:脊神經根管狹窄型;Ⅲ型:混合型(即Ⅰ、Ⅱ型并存)[2]。

手術適應癥：腰椎管狹窄癥的手術適應癥：（1）有神經根放射痛，如坐骨神經痛、馬尾中央綜合癥等，并經非手術治療3個月內不能緩解者。（2）有運動功能障礙者，特別是有排尿功能障礙者應急診手術。（3）間歇性跛行行走距離短于100～200m者。

1 手術方式

1.1 腰椎板切除減壓術

（1）開放減壓手術治療：傳統開放減壓術式是治療腰椎管狹窄癥的最根本的術式。其治療目的主要是解除壓迫的神經，從而緩解腰腿痛、間歇性跛行等臨床癥狀。一般減壓的手術方式包括：全椎板切除術、半椎板切除術、單側椎板間開窗術、經關節突減壓術、經棘突劈開椎管減壓術以及不同形式的椎管擴大成形術。其中傳統的半椎板、椎板間開窗術等手術方式能明顯的緩解患者臨床癥狀，可以重建和恢復脊柱的穩定性及正常序列[3]。而全椎板減壓術需切隊除病灶處椎間盤，且術后并發癥多，易出現醫源性的腰椎不穩和再次狹窄的可能[4]。雖然開放性減壓術仍廣泛應用臨床治療，但其具有手術創面大、術中剝離組織多、手術風險高、術后恢復較慢等缺點[5]。因腰椎管狹窄癥病灶的程度、位置的不同，而選擇上述減壓方式的優劣尚存在爭議[6]。

（2）微創椎管減壓術：近些年來隨著微創技術在外科領域的大力發展，特別是脊柱微創外科手術也有了很大的發展與進步，包括顯微鏡下減壓術和顯微內窺鏡下減壓術[7]。特別是Mayer[8]等報告顯微內窺鏡下單側入路雙側減壓術術后6年隨訪滿意率為64.9%。內窺鏡技術，特別是椎間盤鏡技術的大力發展，故WU等[9]認為其在脊柱外科手術具有良好的應用前景。腰椎管狹窄患者平均年齡較大，伴全身基礎疾病較多[10]，而微創椎管減壓術具有切口小、術中剝離、牽拉組織少、出血少、術后恢復快、術后疼痛輕、便于接受等優點[11]。而且在側隱窩、神經管擴大及椎管內探查等方面操作的可能性及效果明顯優于開放手術[12]。

1.2 腰椎植骨融合術

腰椎植骨融合術最早由Hibbs與Albee提出，經過近些年來臨床不斷的改進與發展，現大致可以分為以下幾種術式如椎間融合術、后外側植骨融合（posterior lumber fusion，PLF）、 椎體360°環形植骨融合等[13]。其中根據融合入路的不同椎間融合可分為前路椎間融合（anteriorlumbarinterbodyfusion，ALIF）、后路椎間融合 （posterior lumbar interbody fusion，PLIF）、經椎間孔椎間融合 （transforminoal lumbar interbody fusion，TLIF）、極外側融合(extreme lumbar interbodyfusion，XLIF)[14]。ALIF可分為腹膜后切開入路和腹腔入路兩種，但單純ALIF穩定性差，需輔以內固定來提高其穩定性，同時術后易出現大血管損傷、逆向射精等并發癥[15]。PLIF在20世紀由Cloward[16]提出，經過近些年來的發展，目前在脊柱外科應用廣泛，但易造成神經根損傷，腰椎不穩等并發癥。TLIF是PLIF的改良術式，于20世紀80年代Harms和Rolinger提出[17]，該術式可以有效的避免PLIF對神經根、椎管內的損傷，其融合率也明顯高于PLIF。雖然TLIF有很多的優點，但仍有椎管內減壓不足、椎體間假關節的形成的缺點。XLIF是近些年來發展的一種微創手術方式，其術后并發癥較少，是一種較為理想的手術方式，但因其臨床開展時間較短，仍需要大量的臨床實踐研究。360°環形植骨融合主要指以后外側植骨融合術為基礎，進而分別與ALIF、PLIF、TLIF等術式結合[18]。 通過對黎慶初[19]等研究發現，該術式存在手術時間長，術中出血量較多，易發生神經損傷等并發癥。近年來，隨著精準醫療的出現，傳統開放性的腰椎植骨融合術也向著微創的方向發展，特別是微創腰椎椎間融合技術，隨著引出了微創前路腰椎椎間融合術（MIS-ALIF）、微創后路腰椎椎間融合術（MIS-PLIF）、微創經椎間孔入路腰椎椎間融合術（MIS-T LIF）等術式，相比開放性手術在手術切口、術中出血、恢復快等諸多優勢[20]。

1.3 腰椎非融合內固定術

隨著臨床的研究發現，單純的腰椎融合術易引起鄰近節段退變、腰椎管狹窄癥狀的不緩解等特點[21]。故隨著衍生出腰椎非融合固定技術，該技術可以有效的避免和減緩腰椎融合引起的鄰近節段退變。此項技術大致可以分為人工髓核置換術、人工椎間盤置換術、腰椎后路內固定技術（椎弓根螺釘間韌帶連接裝置、椎弓根螺釘間半剛性連接裝置、棘突間撐開裝置）[22]。因為腰椎非融合靜態內固定效果較差，且術中、術后相關并發癥較多，二次手術的可能較大，故臨床現在使用較少。其中以腰椎非融合動態內固定術中Dynesys系統及K-rod系統在臨床上的應用較為廣泛，其效果肯定，能明顯減少腰椎融合術后的鄰近節段退變的發生率。同時上述兩種手術方式亦可完成非融合與融合的多樣化，特別是可以將彈性棒組件與融合棒組組件銜接，進一步擴大了手術的適應證[23]。雖然腰椎非融內固定術優勢明顯，但后期是否會出現內固定的脫落、松動等問題仍需進行大量的臨床觀察[24]。

2 總結

總之，隨著中國逐漸進入老齡化階段，不同程度的腰椎管狹窄癥病人將較前明顯增加。特別是老年患者基礎疾病較多，在面對腰椎管狹窄癥癥狀程度不同的患者該如何選擇有效手術方式、減少手術分險、減輕術后并發癥、降低手術成本等問題的解決。都需要我們在精準醫療的前提下結合患者的癥狀、體征、影像學等相關檢查做出準確診斷，并在圍手術期前進行充分的心理、生理的評估，嚴格把握手術適應征，采用合適的手術方式。