膽囊切除術聯合腹腔鏡下膽總管探查術后膽總管一期縫合與T 管引流的療效比較

張華國 郭云虎

(江蘇省淮安市淮陰醫院普外科 江蘇 淮安 223300)

膽總管結石是常見的膽道疾病，占膽石癥患者的15%。手術取出結石、解除膽道梗阻是治療該疾病的主要方法，但部分膽總管結石直徑較大，腔鏡下取出難度較大，若選擇開腹膽總管探查術取出結石，對患者機體創傷較大，延長患者的住院時間[1]。長期以來，腹腔鏡下膽總管探查術（LCBDE）+T 管引流術是治療該疾病的經典方式，但T 管的留置會導致膽汁流失，增加電解質失衡等并發癥，增加患者心理壓力和軀體不適，嚴重者需二次手術[2]。有研究表明，LCBDE+膽總管探查術，前者將膽道鏡置入膽囊管，明確結石位置，無需切開患者的膽道方可完成手術，后者將膽總管切開、取出結石后，方可實施一期縫合，有效避免因留置T 管所帶來的弊端[3]。基于此，本文探究膽總管一期縫合與T 管引流在膽囊切除術（LC）聯合腹腔鏡下膽總管探查術（LCBDE）中的療效差異，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月—2019 年1 月期間于我院行LCBDE+LC 的96 例患者進行回顧性分析，其中，予以T 管引流53 例，設為SH 組；膽管一期縫合43 例，設為SG 組。本研究均經倫理委員會批準。SG 組：男23 例，女20 例，平均年齡（54.38±3.15）歲，膽總管直徑（12.88±2.33）mm，平均病程（6.33±2.02）年，合并癥：高血壓10 例、糖尿病6 例、冠心病3 例，支氣管哮喘2 例，直腸息肉1 例；SH 組：男30 例，女23 例，平均年齡（54.55±3.24）歲，膽總管直徑（12.92±2.26）mm，平均病程（6.41±2.11）年，合并癥：高血壓12 例、糖尿病7 例、冠心病5 例，支氣管哮喘1 例。兩組患者資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）術前均經MRCP、B 超等經影像學檢測，聯合患者臨床癥狀、體征綜合診斷明確確診為單純性膽管結石或膽總管結石者，且無腹部手術史者；（2）無凝血功能、肝腎功能嚴重障礙者；（3）膽總管直徑≥10cm；（4）膽管炎癥輕，無明顯水腫者；（5）Oddi 括約肌功能良好，膽總管下端通暢者。排除標準：（1）伴有重癥胰腺炎、化膿性膽囊炎者；（2）并發肝內膽管結石，且難以取出結石者；（3）膽管畸形者；（4）妊娠期或哺乳期女性；（5）合并重要臟器功能衰竭者。

1.2 方法

所有患者術前再次評估患者的手術指征，術前6～8h 禁食水，Trocar 四孔法置入，膽囊三角游離后，充分暴露膽囊管、膽總管，并鈍性分離，夾閉遠端膽囊管，均取頭高足低位，予氣管插管全身麻醉。

1.2.1 SH 組 予以T 管引流。患者麻醉成功后，取仰臥位，在患者的臍下緣處建立氣腹并作為觀察孔，氣腹壓力為12～14mmHg,體位改為向左側臥30°、頭高足低位，操作孔：劍突下置入10mm Trocar，并在患者右腋前線肋緣下2cm、右鎖骨中線肋緣下2cm 均置入5mm Trocar，暴露膽囊管、膽總管、肝總管，顯露十二指腸上段膽總管2.0～3.0cm 長，沿膽總管縱軸方向采用電鉤切開膽總管前壁1.0～2.0cm 長,劍突下 Trocar 下伸入膽道鏡，行LCBDE 術，取出結石。并基于結石不同情況，予以不同方式取出結石，常規采用：機械取石法、碎石法、水沖取石法。取出結石后，膽管內置入T 管，用4-0 可吸收縫線連續縫合患者的膽總管前壁，切除膽囊，在溫氏孔處留置引流管1 根。T 管遠端經右鎖骨中線肋緣下穿刺孔處引出。

1.2.2 SG 組 體位及Trocar 布局均同于SH 組，膽管切開膽道鏡探查取石后膽管內不置入T 管，膽管切口予以一期縫合，在腹腔鏡下，用4-0 可吸收縫線連續或間斷縫合患者的膽總管前壁，針距2mm 左右，最后切除并取出膽囊，在溫氏孔處留置引流管1 根。

1.3 觀察指標

比較兩組患者膽紅素恢復時間、肛門首次排氣時間、住院時間、手術時間、引流管拔除時間差異，比較兩組患者術后并發癥（膽管炎、膽漏、結石殘余、術后半年結石有無復發）差異。

1.4 統計學方法

采用SPSS23.0 統計軟件對數據進行統計學處理，計量資料用（）表示，組間差異采用t檢驗，計數資料用例（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者手術情況比較

SG 組患者的膽紅素恢復時間于SH 組無顯著差異；肛門首次排氣時間、住院時間、手術時間、引流管拔除時間均顯著少于SH 組，差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術情況差異比較（）

表1 兩組患者手術情況差異比較（）

2.2 兩組患者術后并發癥發生率比較

SG 組患者膽管炎、膽漏、結石殘余、結石復發并發癥發生率（2.33%）顯著低于SH 組（22.68%），差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生率比較[n（%）]

3.討論

膽總管結石是臨床上的常見疾病，該疾病的發病率逐年上升，復發率較高，且具有起病急、病情重，需為患者提供及時有效的治療，避免病情的進一步惡化，增加患者出現胰腺炎、肝臟功能障礙等并發癥的風險[4]。隨著腹腔鏡技術的發展，LCBDE手術方式是治療膽總管結石或膽管結石的最主要方法，具有創傷小、視野清晰等優勢，在臨床運用中取得較好效果。術中膽總管內留置T 管，在一定程度上有效提升了手術的安全性，為術后殘余結石預留了膽道鏡取石的有效通道，但常規進行T 管引流時，易出現術前探查不細致、術中膽總管結石遺漏等現象，增加住院時間的同時，為患者增添諸多不便[5]。

本研究表明，除SH 組與SG 組患者的膽紅素恢復時間無顯著差異外；肛門首次排氣時間、住院時間、手術時間均顯著低于SH 組；SG 組患者膽管炎、膽漏、結石殘余、結石復發并發癥發生率（2.33%）顯著低于SH 組（22.68%）。可能原因：T 管引流的手術方式，增加T管固定所用的手術時間，T管易導致膽道感染，T 管膽汁外引流易導致膽汁等消化液的大量丟失，使得患者水電解質紊亂，阻礙了患者腸道功能的恢復，而一期縫合方式可以最大限制對腹腔腸管及膽管的異物刺激反應，對患者的創傷更小，顯著縮短住院時間，更利于促進患者的術后早期各項功能的恢復，降低患者術后并發癥的發生[6]。有研究表明，膽總管一期縫合的方式，有助于降低結石復發風險，具有較高的安全性和應用價值，與本研究結果一致[7]。但因關于膽道結石疾病術后膽道狹窄、膽汁漏等疾病發生，可能會涉及的多種因素尚未明確，本文病例數選擇量較小，研究方式有限，為進一步闡明該疾病的方式選擇，還需進行大量的分析和研究，為臨床提供有效、可靠的治療依據。

綜上所述，膽總管一期縫合可有效降低患者術后并發癥發生率，促進患者術后各指標的恢復，療效顯著高于T 管引流，值得應用。