現(xiàn)代外科學(xué)的三大里程碑

陳宗

在現(xiàn)代外科形成之前，提到外科手術(shù)就會令人毛骨悚然，這與手術(shù)時難忍的疼痛，術(shù)后感染、出血致死的高死亡率有關(guān)。而外科學(xué)能發(fā)展至今，離不開無數(shù)前人在這條荊棘路上辛勤的探索和不斷的總結(jié)。麻醉術(shù)、無菌技術(shù)和輸血術(shù)便是無數(shù)前人在這條路上留下的里程碑，也是現(xiàn)代外科學(xué)的發(fā)展基石。

麻醉—— 征服疼痛的開始

關(guān)于人類控制疼痛的歷史，其實(shí)非常源遠(yuǎn)流長。但是只要一談到麻醉，準(zhǔn)離不開1846年乙醚麻醉的公開展示。這次手術(shù)并不是第一次使用乙醚吸劑麻醉，但它是第一次成功使用乙醚吸劑麻醉、并且公開展示的手術(shù)，標(biāo)志著通過麻醉征服疼痛的開始。更早之前的1540年，德國醫(yī)生兼藥劑師瓦萊利烏斯·科爾都斯首次用蒸餾的方式分離出了乙醚，之后，他便把這種物質(zhì)用來鎮(zhèn)定小動物。

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，牙科醫(yī)生似乎比外科醫(yī)生更迫切地需要鎮(zhèn)痛方法。第一個取得突破的牙科醫(yī)生是美國人霍勒斯·威爾士。1844年12月10日，威爾士在觀看同是學(xué)醫(yī)出身的江湖藝人加德納·庫爾頓用笑氣（編者注：一氧化二氮，無色有甜味氣體，又稱笑氣，是一種氧化劑，在一定條件下能支持燃燒，但在室溫下穩(wěn)定，有輕微麻醉作用，其麻醉作用于1799年由英國化學(xué)家漢弗萊·戴維發(fā)現(xiàn)）進(jìn)行滑稽表演的時候，觀察到笑氣有鎮(zhèn)痛作用。翌日，威爾斯就用笑氣給自己鎮(zhèn)痛，拔掉了一顆牙。隨后，他又成功地為數(shù)名患者用笑氣鎮(zhèn)痛拔牙。這時，他想到他以前的一名助手威廉·莫頓正在哈佛醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，于是他找到莫頓，打算通過莫頓向麻省總醫(yī)院推介他的發(fā)現(xiàn)。

1845年1月20日，威爾士在麻省總醫(yī)院的外科手術(shù)廳展示鎮(zhèn)痛技術(shù)，他用笑氣成功地麻醉了一名醫(yī)學(xué)生，并拔下一顆牙。不幸的是，拔下牙的那一刻，患者喊了一聲。雖然事后患者說自己并未感到疼痛，也不記得自己喊了一聲，應(yīng)該是無意識的。但當(dāng)時圍觀的醫(yī)學(xué)生們瞬間鼓噪起來，大喊“把戲（Humbug）”，離開時還嘲笑威爾士是個“騙子”。

威爾士不得不接受失敗的現(xiàn)實(shí)。但是，這次失敗卻激勵了在場的威廉·莫頓。巧的是，在差不多同一時候，莫頓從化學(xué)教師查爾斯·杰克遜那兒獲知硫酸乙醚有麻醉的作用。莫頓如獲至寶，他立即中止了哈佛醫(yī)學(xué)院的學(xué)業(yè)，回家潛心研究乙醚的特性和用法。

經(jīng)過1年的研究，莫頓不僅掌握了乙醚麻醉的劑量，還發(fā)明了乙醚吸入瓶。以往直接將浸有乙醚的紗布覆在患者口鼻處進(jìn)行乙醚麻醉，不但鎮(zhèn)痛效果不持久，而且容易給藥過量，甚至有致死風(fēng)險。莫頓使用一個二通瓶，將浸有乙醚的海綿放在瓶中，從一口向瓶中打氣，患者則從另一口吸入乙醚蒸汽，麻醉作用緩和而持久。

一切準(zhǔn)備就緒，1846年10月，在外科醫(yī)生亨利·畢杰羅的邀請下，莫頓帶著他的新發(fā)明和他已經(jīng)成功麻醉病例的傲人記錄，重新回到麻省總醫(yī)院，準(zhǔn)備展示他的新發(fā)明。展示定在了10月16日，手術(shù)對象選定了一名頸部長了血管瘤的20歲小伙，主刀是醫(yī)院的首席外科醫(yī)生——哈佛醫(yī)學(xué)院首任院長約翰·沃倫。手術(shù)結(jié)束時，患者開心的說道：盡管我知道在做手術(shù)，但一點(diǎn)都不疼。這無疑宣示了乙醚麻醉獲得成功，沃倫院長隨后也在觀眾席上面向觀眾說道：“諸位，這可不是把戲！”為了紀(jì)念這件事，圓頂大廳后來被命名為“乙醚大廳”。

雖然說大多數(shù)麻醉教科書和醫(yī)學(xué)史家，都公認(rèn)莫頓為現(xiàn)代全身麻醉的鼻祖，但實(shí)際上，在莫頓公開表演的4年前，威廉森·朗就展示過乙醚麻醉。1842年3月30日，郎使用乙醚麻醉并成功摘除了患者頸部的兩個腫瘤。而在此前的一年，他曾將乙醚麻醉成功用于各種小手術(shù)。遺憾的是，直到1848年，朗才將這些結(jié)果發(fā)表在《南方醫(yī)學(xué)與手術(shù)雜志》上公布于眾，他也因此與“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)全麻第一人”的稱號失之交臂。

無菌技術(shù)——讓感染引起的高死亡率變成過去

有了麻醉技術(shù)的發(fā)展，疼痛問題是解決了，但是感染還是個老大難——許多復(fù)雜的手術(shù)，比如卵巢切開術(shù)、開放性骨折處理、截肢手術(shù)等的感染率都達(dá)到50%甚至更多。當(dāng)時任職于維也納綜合醫(yī)院第一產(chǎn)科診所（第一產(chǎn)科診所負(fù)責(zé)產(chǎn)婦分娩的同時還承擔(dān)著教學(xué)的任務(wù)，第二產(chǎn)科診所只負(fù)責(zé)產(chǎn)婦的分娩）的伊格納茲·塞麥爾維斯發(fā)現(xiàn)：第一診所里經(jīng)過醫(yī)生或者醫(yī)學(xué)生接生的產(chǎn)婦，因產(chǎn)褥熱死亡的比例高達(dá)13%～18%；而在第二診所經(jīng)過助產(chǎn)師接生的產(chǎn)婦，產(chǎn)褥熱的死亡率只有2%。這個現(xiàn)象讓塞麥爾維斯百思不得其解。直到有一天，他的一個朋友在對死于產(chǎn)褥熱的產(chǎn)婦進(jìn)行尸檢時劃傷了手指，隨后出現(xiàn)類似于產(chǎn)褥熱的癥狀，沒過多久就去世了。這讓塞麥爾維斯突然意識到，產(chǎn)褥熱的高死亡率可能與醫(yī)生們解剖完尸體后，未進(jìn)行手部清潔便奔赴產(chǎn)房接生有關(guān)。

為了驗(yàn)證這個想法，塞麥爾維斯專門設(shè)計了一個實(shí)驗(yàn)，比較負(fù)責(zé)接生的醫(yī)生是否洗手對產(chǎn)褥熱死亡率的影響。實(shí)驗(yàn)表明，如果醫(yī)生在接生之前采用漂白粉（次氯酸鈣）溶液洗手，產(chǎn)褥熱的死亡率可以降到2%。后來，塞麥爾維斯開始采用漂白粉清洗手術(shù)器械，這讓產(chǎn)褥熱死亡率進(jìn)一步降低到了1%。這一結(jié)果經(jīng)反復(fù)驗(yàn)證后于1861年發(fā)表，塞麥爾維斯積極呼吁同行們都用漂白粉洗手，卻遭到了守舊勢力的冷嘲熱諷。更可悲的是，塞麥爾維斯死得也很慘：有的史料記載，他是因?yàn)楸蝗藲蛑笏烙跀⊙Y；還有史料記載，他是因?yàn)榫袷СＴ诏側(cè)嗽喝ナ赖摹?/p>

就在塞麥爾維斯去世的同一年，英國外科醫(yī)生約瑟夫李斯特提出消毒概念，并在手術(shù)時用浸過亞麻籽油和石碳酸（苯酚，一種消毒劑）溶液的繃帶包扎傷口。從這臺手術(shù)開始，消毒、防腐的概念真正進(jìn)入醫(yī)學(xué)史。

20世紀(jì)30年代，人們開始意識到空氣可能是手術(shù)感染的來源。20世紀(jì)60年代，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的先驅(qū)，英國醫(yī)生查恩利在給患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)手術(shù)時，為了避免深度傷口感染，首次使用了世界上第一個超凈通風(fēng)系統(tǒng)，使得手術(shù)臺變成一個相對無菌的清潔區(qū)，將術(shù)后感染率從10%降到了0.2%。1966年，世界上第一間層流潔凈手術(shù)室在美國的巴頓紀(jì)念醫(yī)院設(shè)立。

輸血術(shù)——減少大出血的死亡率

人類首次為了救人而嘗試輸血是1818年。英國醫(yī)生詹姆斯·布倫德爾因無法忍受產(chǎn)婦大失血死去，決定嘗試輸血治療。經(jīng)過縝密思考和動物實(shí)驗(yàn)，他為首批11位不輸血就必死無疑的產(chǎn)婦輸入了人血，其中有5人獲救。1834年，波蘭醫(yī)生基塞留斯通過輸血搶救了更多大失血患者，患者的獲救率也差不多接近45%。畢竟那個年代，還沒有人知道什么是血型，更沒有輸血前的交叉配血試驗(yàn)。直到1900年，年輕的維也納病理學(xué)家卡爾·蘭德斯坦納在一次偶然實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)不同人的血液混合后會形成血凝塊。通過一系列實(shí)驗(yàn)排除了細(xì)菌污染、個體差異等假說之后，人類第一次認(rèn)識到血型的存在。幾年后，他首次提出了交叉配血試驗(yàn)，將輸血從一門生死由天的賭博變成了安全的治療手段。