相同的疾病，一生一死

高巍

那天是我急診班，幾位家屬推著一位患者來到我的診室。

家屬很著急：“醫生，您快點給我們看一下，結石犯了腰痛得厲害。”

我走向患者身邊，看見患者躺在平車上很痛苦。“以前有輸尿管結石嗎？”我問。

“嗯，有，我這里還有兩天前的檢查結果。”家屬說著趕緊拿出一個CT報告單。

CT顯示：右側輸尿管結石。

“您現在哪里痛？”我邊查體邊問道。

“右側，這兒，還有這兒。”患者指著右側的腰背部回答。

“怎么個痛法？是絞著痛還是拽著痛？”我繼續問著。

“好像是撕著痛，我也說不出來。就是結石犯了，您快給我打個止疼針。”

“憋氣嗎？”我追問。

“不憋氣，就是痛。”患者很痛苦地回答著。

家屬也在一旁催促著讓我快點給患者止痛。

患者既往有右側輸尿管結石，而且幾天前的腹部CT顯示右側輸尿管確實有結石，這次又是右側腰部疼痛，首先考慮結石引起疼痛的可能性大，但是我就是覺得哪里不對，可能就是一種當醫生的直覺。“哪里痛，您再指一下。”

患者的家屬有些不悅，感覺我應該先給患者止痛。

患者用手再次指了指，我發現他疼痛位置在腎區上方與肩胛骨下角之間，而且我對他查體時發現，腎區叩擊痛并不明顯。我繼續問道：“惡心想吐的感覺有沒有？”

“沒有。”

“總想去排大便的感覺有沒有？”

“沒有。”

“睪丸有沒有牽拉痛？”

“沒有。”患者回答著我，家屬也再次出現不耐煩的情緒。

“先做個心電圖吧，我感覺患者并不是結石引起的疼痛，咱們先排除一下心臟問題。”我耐心地解釋著，心里很清楚這個時候家屬會很不理解我的做法。

經過短暫的解釋，我把患者帶到搶救室，患者的雙側血壓均正常，但是心電圖結果顯示：T波倒置，這表明了心肌缺血。

于是我把這個患者交接給了搶救室的內科醫生，然后回到我的診室繼續看別的患者了。

大概在2個小時后，搶救室打來電話給我講述了剛才那位患者的情況。“厲害啊！你怎么就覺得那個患者是心臟問題呢？你一會兒有時間來看看他的檢查結果吧。”

“是‘夾層嗎？”我問道。

“你真神了！”

下班后，我去搶救室找到內科醫生詢問起那個患者的情況。患者開始到搶救室的時候，內科醫生也覺得這個患者的疼痛可能是心臟問題引起的，需要給患者監護吸氧。但是一開始患者和家屬很不理解，經過反復的解釋后患者進行了抽血和輔助檢查。當血的結果出來后，內科醫生立刻高度重視，因為D-二聚體的值高出正常200倍（編者注：D-二聚體是最簡單的纖維蛋白降解產物，其質量濃度的增加反映體內高凝狀態和繼發性纖溶亢進，是血栓形成非常敏感的指標）。搶救室醫生叫來B超醫生，這才揪出了患者這次疼痛的根源：主動脈夾層！

聽了內科醫生的講述，我后背忽然冒出許多冷汗，一陣陣的后怕：如果當時我的第一判斷錯誤，把患者這次的疼痛簡單誤認為是輸尿管結石所引起，那么后果將不堪設想！

搶救室的醫生問我，為什么我否定患者是結石引起的疼痛？

我回答：患者疼痛的位置和性質讓我感覺到了不安，這就是急診醫生的直覺吧。

主動脈夾層指主動脈腔內血液從主動脈內膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，沿主動脈長軸方向擴展形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態。主動脈夾層早期診斷和治療非常必要，夾層一旦破裂大出血，基本可以宣布患者死亡了。

高血壓和動脈硬化為主動脈夾層的主要原因。主動脈夾層由高血壓動脈粥樣硬化所致者占70%～80%，高血壓可使動脈壁長期處于應急狀態，彈力纖維常發生囊性變性或壞死，導致夾層形成。主動脈夾層臨床表現為：大多數患者突發胸背部疼痛，疼痛劇烈難以忍受，起病后即達高峰，呈刀割或撕裂樣、兩側血壓不等。

主動脈夾層的預防，調控血壓是關鍵。如出現上述癥狀應避免活動、用力，立刻撥打急救電話。

這位患者是幸運的，雖然開始他和家屬表示不理解，但是最終還是相信了醫生，在夾層沒有破的情況下上了手術臺。但我接下來要說的這個病例卻是個悲劇。

我曾接診過另一男性患者，身材很瘦，被老伴用輪椅推著進了搶救室，老人訴憋氣，既往有氣胸病史。

針對憋氣、胸痛癥狀，我建議患者先排除一下心臟問題，但是兩位老人拒絕，堅持簽字去拍胸片看看這個氣胸量的多少。我努力地去勸說，但是他們還是堅持去照了胸片。胸片的結果顯示沒有氣胸，老兩口要離開醫院。我和護士都勸老人再查一下心臟，哪怕就先做一個心電圖。可經過十幾分鐘的解釋和勸說，兩位老人還是堅持要回家觀察。

“我們不查，醫生您別說了，我簽字還不行嗎？出什么事和你們沒關系。”老人倔強地說。

“不是簽不簽字的問題，我們是怕您這次的憋氣和心臟有關系，是為了您好，做一個吧，沒事您也放心了……”真的，當時我真的是在求他。

可是最后，老兩口還是簽字離開了。

1個小時后，老人被120急救車再次送到搶救室，可是卻早已沒有了呼吸……

兩個病例，一生一死，教訓深刻！借這兩個病例，我想說，如果出現憋氣、胸痛（特別是疼痛為壓榨性），疼痛向腰背部、肩部放射，并伴有大汗或偶伴惡心、牙痛，就算既往無心臟病史也應該高度重視去醫院就診，而且請一定要重視醫生的建議和治療。

同時，我還想說，也請醫生朋友做好查體，仔細詢問病史。因為患者本身對疾病并不了解，我們醫生應該耐心給予解釋，更應該多一些溫度和關懷。