DRGs下醫(yī)療服務(wù)成本測算的實(shí)踐與思考

胡斌 江南大學(xué)附屬醫(yī)院

醫(yī)療服務(wù)成本核算是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)把一定時(shí)期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行歸集、匯總、分配、計(jì)算醫(yī)療服務(wù)成本的管理活動。在DRGs付費(fèi)制度背景下，開展醫(yī)療服務(wù)成本核算能為醫(yī)院提供更為精細(xì)化的管理工具，能為衛(wèi)生管理部門提供基于病組的更精準(zhǔn)的財(cái)政補(bǔ)償決策依據(jù)，能為醫(yī)保部門價(jià)格政策制定提供更詳細(xì)的數(shù)據(jù)支持。

一、醫(yī)療服務(wù)成本核算方法發(fā)展情況

1997年5月至9月，衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所成本測算中心對全國13個(gè)省市39所醫(yī)院進(jìn)行了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本測算。2001年8 月國家計(jì)委，衛(wèi)生部在此基礎(chǔ)上制定《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本分?jǐn)倻y算辦法（試行）》，廣東省于2001 年9 月在全國首先應(yīng)用該方法對全省70多家綜合醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)院進(jìn)行了醫(yī)療項(xiàng)目成本測算。

二、樣本醫(yī)院概況

樣本醫(yī)院始建于1976年，2012年正式成為江南大學(xué)直屬附屬醫(yī)院，是一所集醫(yī)療、教育、科研、預(yù)防、保健為一體的三級甲等綜合性醫(yī)院。醫(yī)院占地面積3.52萬平方米，建筑面積7.56萬平方米，編制床位1145張，員工1544名，高級職稱專業(yè)技術(shù)人員419名，博士81名，正副教授83名，碩博士導(dǎo)師37名。

醫(yī)院科室設(shè)置齊全，醫(yī)療設(shè)備精良，擁有德國西門子PET-CT、美國GE3.0T磁共振成像系統(tǒng)、SPECT等一流設(shè)備。專（學(xué)）科優(yōu)勢明顯，腫瘤學(xué)為江蘇省重點(diǎn)學(xué)科（共建）；腫瘤內(nèi)科、胸心外科、麻醉科、腫瘤放射治療科、婦產(chǎn)科、核醫(yī)學(xué)科為省級臨床重點(diǎn)?？疲?/p>

三、醫(yī)院成本測算方法步驟

（一）成本核算基礎(chǔ)工作

成立成本測算小組。通過文獻(xiàn)研究、半結(jié)構(gòu)訪談、現(xiàn)場調(diào)研、專家咨詢等方法初步擬定醫(yī)療服務(wù)成本測算工作行動方案，開展制定調(diào)查統(tǒng)計(jì)表、培訓(xùn)調(diào)查員等前期工作。將醫(yī)院的總成本分?jǐn)倸w集到臨床各科室，然后在科室成本核算的基礎(chǔ)上計(jì)算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本。通過完全成本核算，直接耗材、直接人工、變動性費(fèi)用與固定性費(fèi)用全部計(jì)入項(xiàng)目成本。每個(gè)項(xiàng)目成本包含直接成本和間接成本兩個(gè)部分。具體各科室明細(xì)資料由醫(yī)院成本調(diào)查員對醫(yī)院各科室進(jìn)行調(diào)查，填寫醫(yī)療服務(wù)成本信息采集表獲得，以下以心電圖室為例進(jìn)行調(diào)查，心電圖室科室人員：7人（5人編內(nèi)、1人返聘、1人編外）、科室房屋面積：門診心電圖室55平方米、病房心電圖室18平方米、急診值班室15平方米、科室固定資產(chǎn)及其用途：動態(tài)心電記錄儀用于動態(tài)心電圖；動態(tài)血壓分析儀用于動態(tài)血壓分析儀；心電自動分析儀用于病房、床邊心電圖；運(yùn)動平板(運(yùn)動心電測試系統(tǒng))用于平板運(yùn)動試驗(yàn)（全套）；24小時(shí)動態(tài)心電記錄盒用于動態(tài)心電圖，其他明細(xì)材料歸屬如下：

1.心電圖檢查 （12通道），每檢查人次耗用時(shí)間5分鐘，每次檢查需耗用物資明細(xì)：棉球、酒精、草紙若干、16K報(bào)告紙1張、床邊心電圖紙0.05卷、一次性手套0.04付；

2.平板運(yùn)動試驗(yàn)（全套），每檢查人次耗用時(shí)間30分鐘，每次檢查需耗用物資明細(xì)：心電監(jiān)護(hù)電極片10個(gè)、16K報(bào)告紙10張、棉球、酒精若干；

3.動態(tài)心電圖（全套），每檢查人次耗用時(shí)間共90分鐘（20分鐘拆裝設(shè)備，70分鐘進(jìn)行分析報(bào)告），每次檢查需耗用物資明細(xì)：國產(chǎn)電極片5個(gè)、7號電池1節(jié)、16K報(bào)告紙8張、心電監(jiān)護(hù)電極片5個(gè)（適用于老年人及嬰兒）約占20%比例；

4.24小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測，每檢查人次耗用時(shí)間共30分鐘（15分鐘拆裝設(shè)備，15分鐘進(jìn)行分析報(bào)告，每次檢查需耗用物資明細(xì)：5號電池2節(jié)、16K報(bào)告紙4張。

（二）項(xiàng)目成本的核算方法

采用成本當(dāng)量系數(shù)法將科室成本分?jǐn)偟结t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上。成本當(dāng)量系數(shù)由技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)權(quán)數(shù)和操作時(shí)間權(quán)數(shù)組成。技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)權(quán)數(shù)是根據(jù)2012年版《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》中規(guī)定的各項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)程度和技術(shù)難度，將各項(xiàng)目的技術(shù)難度系數(shù)乘以70%，風(fēng)險(xiǎn)程度系數(shù)乘以30%后，按各項(xiàng)目分值占科室比重計(jì)算得出；操作時(shí)間權(quán)數(shù)為檢查操作人員數(shù)＊操作時(shí)間，各項(xiàng)目占科室比重計(jì)算得出；以上兩者按50%分?jǐn)?，得到最終的成本當(dāng)量系數(shù)。

根據(jù)成本當(dāng)量系數(shù)，計(jì)算各項(xiàng)目的約當(dāng)工作量，即按統(tǒng)計(jì)的實(shí)際工作量乘以相應(yīng)的成本當(dāng)量系數(shù)。按各項(xiàng)目約當(dāng)工作量占科室比重計(jì)算得出各項(xiàng)目的約當(dāng)工作量比重權(quán)數(shù)。

約當(dāng)工作量比重權(quán)數(shù)確定以后，對應(yīng)科室中醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的共同成本，可以乘以某項(xiàng)目對應(yīng)的約當(dāng)工作量比重權(quán)數(shù)，計(jì)算出各項(xiàng)目共同成本。

（三）項(xiàng)目成本測算的步驟

1.確定各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的年工作量。

2.對于直接使用在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中的耗材藥劑等，直接歸集入對應(yīng)各項(xiàng)目的成本。

3.對于專用固定資產(chǎn)的折舊直接歸集入對應(yīng)各項(xiàng)目的成本。

4.對于公用的成本，根據(jù)約當(dāng)工作量比重權(quán)數(shù)攤?cè)敫黜?xiàng)目成本。

（四）間接成本分?jǐn)?/h3>

每項(xiàng)目間接成本=間接科室成本＊醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入占全院收入比率。

（五）對項(xiàng)目成本的分析指標(biāo)計(jì)算

1.計(jì)算項(xiàng)目成本的邊際成本，即價(jià)格-單位變動成本；

2.計(jì)算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的保本量，即項(xiàng)目固定成本/單位邊際成本；

3.計(jì)算項(xiàng)目成本率，成本/收入，可分為含間接成本和不含間接成本

（六）成本測算結(jié)果

通過以上測算，將科室成本分?jǐn)傊玲t(yī)療服務(wù)成本，再將醫(yī)療服務(wù)成本分?jǐn)傊玲t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單位成本，從而計(jì)算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本分析指標(biāo)，得到單位邊際成本、保本工作量、成本率指標(biāo)。以心電圖室為例，見表一：

表一

四、醫(yī)院成本測算分析

通過對醫(yī)療服務(wù)成本測算進(jìn)行分析，以心電圖室為例，問題主要表現(xiàn)在心電圖的“平板動力試驗(yàn)”和“24小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測”兩個(gè)項(xiàng)目。

“平板動力試驗(yàn)”成本率達(dá)到了985.08%、原因?yàn)槟旯ぷ髁康?，僅有24例，專用的設(shè)備：運(yùn)動平板(運(yùn)動心電測試系統(tǒng))價(jià)格268000元，于2016年3月31日啟用，固定成本高，設(shè)備利用率太低，測算的保本工作量應(yīng)為261例。

“24小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測” 成本率達(dá)到了296.61%、原因?yàn)槟旯ぷ髁康停瑑H有75例，專用的設(shè)備：動態(tài)血壓分析儀價(jià)格135000元，于2015年2月28日啟用，固定成本高，設(shè)備利用率太低，測算的保本工作量應(yīng)為223例。

通過以上數(shù)據(jù)分析，結(jié)果為該兩項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)設(shè)備利用率較低，成本不能得到彌補(bǔ)。應(yīng)聯(lián)合醫(yī)政管理部門，對兩項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行論證，從臨床檢查需求量及是否三甲必備項(xiàng)目角度來考慮醫(yī)療設(shè)備性價(jià)比。建議今后科室能夠進(jìn)一步優(yōu)化設(shè)備使用，同時(shí)在采購設(shè)備時(shí)能充分考慮設(shè)備投入使用后使用次數(shù)與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)與社會效益的合理配比。

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本計(jì)算一直是醫(yī)院成本核算的重點(diǎn)和難點(diǎn)。在科室成本核算基礎(chǔ)上以成本當(dāng)量為基礎(chǔ)核算項(xiàng)目成本的方法，具有較強(qiáng)的可行性和可操作性，能夠真實(shí)體現(xiàn)醫(yī)院診療過程中實(shí)際發(fā)生的各項(xiàng)成本，從而匯總出具體病種成本。該方法計(jì)算難點(diǎn)為由于要識別醫(yī)療過程中的各個(gè)成本，必須進(jìn)行大規(guī)模的調(diào)研，對數(shù)據(jù)要求非常高，醫(yī)院信息系統(tǒng)未能完成具備該能力，故對調(diào)研員工作要求高，調(diào)查人力耗費(fèi)高，應(yīng)當(dāng)建立成本管理系統(tǒng)，使成本控制及時(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)行反饋。

醫(yī)院管理中不可只根據(jù)成本數(shù)據(jù)進(jìn)行管控，要根據(jù)成本差異的重要性、特殊性和系統(tǒng)性的特點(diǎn)進(jìn)行分析和差異的處理，尤其對是對一些突發(fā)事件導(dǎo)致的成本差異過大應(yīng)做特殊處理; 在不斷滿足社會需求，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，提高醫(yī)療服務(wù)工作效率，相對降低服務(wù)成本，以達(dá)到成本管理的目的。

運(yùn)用該項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行分析，有助于更客觀了解醫(yī)保資金管理與醫(yī)院生存發(fā)展、患者個(gè)人負(fù)擔(dān)三者間的問題，從而找到三者間的平衡點(diǎn)，通過醫(yī)療服務(wù)成本核算和醫(yī)保精算來進(jìn)行費(fèi)用測算可協(xié)助社保部門制定更合理的DRGS結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)并可以開展更精準(zhǔn)管控，同時(shí)可以幫助醫(yī)院達(dá)到有針對性的開展成本管控，更有效率的使用醫(yī)療資源的目標(biāo)。