探索醫療保險異地就醫結算和管理的思考

于美玲 昌邑市醫療保險中心

我國作為人口大國，在改革開放之后，醫療保險逐漸普及，成為利民利國的一大有效民生工程。在社會發展迅速的當今社會，醫保隨著信息技術全面普及，全國各地的醫保都逐漸面向系統規劃性，異地就醫結算的醫保結算也成為了民生關注熱點。由于國家經濟發展水平呈現差異性，群眾都是往一二線城市聚集，醫保也是由就職公司購買，異地就醫是社會大部分人的真實寫照。在就醫結算報銷方面，異地就醫存在著分散性，不利于統籌規劃，民眾就醫沒辦法快捷報銷，所以目前醫保中政策還需不斷改革，通過互聯網技術采取綜合管理措施，增強社會醫療保險運行的效率以及其管理水平。

一、異地結算存在的主要問題及原因分析

（一）醫保制度碎片化嚴重，異地結算操作難度大

在城市化發展建設中，社會醫療保險制度逐漸成為就業安生必備，但是在人口眾多，來自五湖四海的大城市，醫保制度的形式略為復雜。因此我們首先可以從結構方面來看，醫保可以分為三類：針對農村開設的新型農村合作醫療，還有城市化的居民個人購買的基本醫療保險，公司統一購買的職工基本醫療保險。三者所涉及的群眾領域各異，根據地區經濟發展，開設的醫療報銷方案也不一樣，規劃管理都呈現因地制宜的差異性，由各相關市級、縣級單位分別監管，雖然都是醫保，但是三者都是獨立運行，沒有直接聯系，可以說各地區的醫保政策都是獨立自主的，我國社會醫療保險呈現分散性。有由于制度過于分散化導致與制度所配套的政策也不一樣，在醫保報銷覆蓋的基本服務設施中，藥品和基本診療項目等報銷比例也存在著差異性，異地結算的標準不一樣，所以異地報銷是當前醫保政策面臨的一大難題。

（二）統籌層次低，異地結算作用范圍受限

在縣級、市級的醫保統籌規劃中，相對于經濟發達城市，地級醫保規劃還屬于統籌低下的層次，有很強的限制性，出現這樣的情況時，異地務工人員就醫的數量就會增加，醫療保險管理的分散性就會被放大，面對異地結算的醫保限制，成為工作實施的一大重點難點。雖然很多地方已經針對異地結算做出了一系列改革措施，并且還和其他省份之間進行了異地就醫的合作。但是我國人口流動性是比較高的，人口數量也十分大，流動范圍十分廣闊。而這種省對省之間的異地結算制度很明顯不能夠真正的發揮出自身作用，對參保人工作調動的醫保異地結算政策還沒有真正行之有效地解決方案。

（三）信息系統各異，醫保信息共享難度大

在信息技術覆蓋的社會，我國醫保信息網絡也是以地區為單位建立。但是不同地方的衛生信息技術發展的水平也是不一樣的，醫療保險信息化呈現差異性。即便是處于同一個地區，但是因為醫院或者是醫保機構等等，它們對信息系統的需求也是不一樣的，沒有統一的要求。在進行網絡醫保信息系統建設時，醫保政策的遵循標準，尤其是結算數據標準，很難得到統一。除此之外，為了進一步保障群眾信息安全，醫保信息系統都是獨立且封閉的，而這種狀態的存在也就進一步造成了地區之間還有醫療機構之間的信息沒有達到互聯，無法對接。而參保人的就業信息也不能夠做到實時的在各大主體之間進行傳遞，也無法做到在線審核醫療費用。由于信息網絡覆蓋的差異性，異地結算工作的開展難度加大，社會醫療保險很難真正起到便民利民的作用。

（四）資金墊付壓力大，阻礙異地結算工作推進

異地的醫保結算主要是由異地醫療機構代辦和異地醫保機構代辦，以及升級聯網結算等三種模式。在進行相關結算操作時，三種結算模式存在區別，但是前提都要參保人員在異地就醫之后，先行在異地就醫機構墊付醫療費用，后續再準備一系列的檔案資料回到當地參保機構進行結算報銷。

（五）統一調解機制缺乏利益沖突難以協調

除了城鎮的居民醫保和職工醫保，在新農合普及的城鄉醫療保險規劃中，異地結算都是由參保人所在地，地區醫保機構，異地醫保機構和異地醫療機構等四個單位為主，都是有地方政府分級規劃共籌，參保人員所在地區政府和相關職能單位負責各自地區醫保工作，異地結算會讓原本統籌規劃的醫療資源設施都面臨著調動標紅，資金流動性變大，各級政府分級管轄的利益就會收到沖突。在各地管轄分散的機構單位中，能夠按照醫保規定進行結算報銷是正常的，但是異地結算的參與，各地協調機構的運轉就會出現異常情況，發生利益沖突的調解難度高，長期存在的醫保異地結算不利于醫保政策的順利開展，對醫保的穩定和可持續發展造成一定的影響。

二、完善異地結算的思路與對策

（一）消除醫保政策差異

因為我國地方經濟發展的水平呈現差異性，在經濟差距的形式上將城鄉醫保進行分類規劃，采取因地制宜的政策運行醫保結算工資。在城鎮化進程的飛速發展中，這樣分區管理的醫療保險模式，不利于社會發展的統一協調性，城鄉地區的醫療政策差異就會進一步加大，造成兩極分化嚴重的醫療結算報銷局面，居民醫保結算更加麻煩，不利于醫療保險統籌層次管理，資金成本增加，結算報銷難度更高，在社會居民的參保過程中，結算受到地區規劃限制，結算待遇差異等，出現社會不平等的醫保結算現象。所以統籌城鄉醫保制度稱為當前醫保政策的重點，各相關部門要加強監督制度政策，有效地降低城鄉醫保制度的差異性，進一步降低民眾異地結算的醫保操作流程，節省人力和實踐成本，消除分級規劃的異地結算難點。

（二）提高統籌層次

社會醫療保險制度的統籌規劃是一級一級分化的，中央統一管轄分散到市級、縣級、地級等醫保單位，在各區域所管轄的范圍內。針對人口基數和相關疾病數據，對醫保政策進行相關制定，在地區醫保政策方面，疾病發生率成為醫保可控因素，醫療保險的資金投入風險就能得到控制。但是根據我國當前的社會發展形勢，統籌規劃全國的醫療保險制度，還是很難在短時間內完成的，相關單位可以根據地區發展的實際情況，吸收大城市的醫保結算政策，提高醫保結算水平。在人口數量和地區的經濟水平的差異性中，低級地區的醫療保險要向高級地區看齊，參照高級行政市區單位的醫保政策，優化地級醫保方案，這樣在異地醫保結算過程中，可以參照經濟水平差距小的單位進行政策優化，有效對接，減少異地結算的工作量，幫助民眾更好地享受基本醫療保險政策，真正實現利國利民。

（三）搭建信息共享平臺

在互聯網時代，不管各行各業都會運用信息技術進行數據監管，全國的醫保網絡平臺也在隨著時代發展不斷改革。在異地結算方面，相關的醫療保險單位要與全國醫保平臺進行網絡連通，將異地醫保政策進行資源對接，這樣在參保人員異地結算的時候，需要調取的大量數據就可以根據聯網數據進行結算報銷，這樣有利于全國疾病監控，對跨省市的醫療機構有個基礎信息交換，聯網能夠將參保人員數據實時反映，減少了參保人員異地結算報銷的不必要手續，根據聯網檔案，完善參保人員的就醫信息，統籌監管。另外在便民服務理念的發展下，互聯網信息共享平臺的建立，全國統一的醫保卡的流通，也是為國家發展提供最基本的人口排查保障，醫保信息管理平臺的數據互通，參保人員要出示相關身份證明才能參與保險報銷，實行網絡平臺監督功能，不法分子在聯網數據面前無可躲藏。網絡平臺信息的傳遞性讓異地就醫人員享受基本權益，完善基礎病例，發現疑難病癥可以即時監管，保障國民發展的安全疾病監控。

（四）完善異地就醫協作和監管制度

要保障醫保異地結算的工作順利開展，地方醫療管理單位和相關監督機制需要不斷完善。雖然目前在聯網數據面前，異地結算變得更加便捷，但是地區機構的一些政策還是各自獨立，地方單位與醫保機構雖然有異地聯網合作，但是各自協調管理的方向不一致，如果政策沒有真正落實到位的話，出現一些明文規定的政策之外的問題，就會面臨著醫療保險解散沖突，兩者之間出現不必要的矛盾。所以中央行政事業單位要不斷完善異地就醫協作監管制度，對異地就醫結算進行規范化管理，統籌監管醫保網絡平臺，對異地就醫人員的醫保結算報銷進行數據互通，確認就醫人員的身份及就診需求，保證參保人員在流動性大的社會發展中享受基本的國家便民政策。而且在網絡覆蓋的社會發展中，相關單位要利用網絡平臺對醫保機構進行嚴格監管，避免出現一些異地騙保現象，保障社會醫療保險制度的安全經濟運行。

三、結語

在社會經濟飛速發展的背景下，我國在民生工程方面不斷加大投入精力，為確保人民群眾的基本利益。在目前的醫保管理體系中，要真正實現無障礙異地結算，還是需要循序漸進，不斷探索優化醫保政策。要想真正解決群眾就醫難、報銷難的問題，相關單位還需要加大對地方醫療保險機構的監管，完善異地結算方案，為民生利益爭取更大的保障。