益氣增液法治療阿片類藥物相關(guān)便秘臨床觀察

魏丹峰 杜錦芳

癌性疼痛是中晚期惡性腫瘤患者的常見癥狀之一，對于癌痛的治療方案目前仍公認(rèn)WHO頒布的癌痛三階梯治療原則，強(qiáng)阿片類藥物是治療中重度癌痛的首選藥物。在規(guī)范合理運(yùn)用的前提下，阿片類藥物療效確切，可以控制疼痛，改善患者生存質(zhì)量[1]。但國內(nèi)運(yùn)用阿片類藥物治療癌痛，廣泛存在用量不足或用藥不合理的現(xiàn)象，僅有少數(shù)患者可以從中真正獲益。阿片類藥物在有效緩解癌痛的同時(shí)，也存在諸多不良反應(yīng)。在阿片類藥物導(dǎo)致的消化道不良反應(yīng)中，以便秘最為常見[2，3]。中醫(yī)藥治療阿片類藥物相關(guān)便秘有其獨(dú)特療效，可以很好地改善患者生存質(zhì)量[4]。筆者在長期臨床實(shí)踐中，在中醫(yī)辨證施治原則的指導(dǎo)下，多采用益氣增液法治療阿片類藥物相關(guān)便秘，并取得了一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年—2018年我院腫瘤科收治的60例口服阿片類藥物伴有便秘癥狀的癌性疼痛患者，隨機(jī)分為治療組和對照組，每組30例。治療組中男18例，女12例，其中胃癌8例，食道癌8例，大腸癌6例，肺癌4例，宮頸癌4例，年齡46～76(61.5±7.69)歲。對照組中男14例，女16例，其中胃癌9例，食道癌8例，大腸癌7例，肺癌2例，宮頸癌3例，乳腺癌1例，年齡43～73(59.2±8.02)歲。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)阿片類藥物導(dǎo)致便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：使用強(qiáng)阿片類藥物后，排便間隔時(shí)間超過自己習(xí)慣1 d以上，或2次排便時(shí)間間隔 3 d以上；大便糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或欲大便而艱澀不暢。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》：排便周期延長，或周期不長但糞質(zhì)干結(jié)、排出艱難，或糞質(zhì)不硬，或雖有便意但便而不暢者。并伴腹脹、腹痛、納差、神疲乏力、頭暈?zāi)垦！⑿误w消瘦、脈細(xì)弱等癥。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合西醫(yī)病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合強(qiáng)阿片類藥物導(dǎo)致便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)者；④按治療方法連續(xù)服藥2周者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合西醫(yī)病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②不符合強(qiáng)阿片類藥物導(dǎo)致便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)；③不符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)者；④未按要求堅(jiān)持服用湯藥者；⑤患有其他基礎(chǔ)疾病，致使出現(xiàn)類似的臨床表現(xiàn)者；⑥在服用湯藥的過程中，應(yīng)用過其他瀉下通便藥物或進(jìn)行灌腸治療者。

1.5 治療方法2組患者均給予規(guī)范化癌痛治療，阿片類藥物選用鹽酸羥考酮緩釋片(萌蒂中國制藥有限公司)。對照組口服乳果糖口服溶液(雅培制藥有限公司)每次10 ml，每日3次，連續(xù)14 d。治療組采用益氣增液法遣方用藥給予口服中藥湯劑，方藥組成：黃芪50 g，白術(shù)30 g，當(dāng)歸30 g，玄參15 g，杜仲15 g，生地黃15 g，麥冬15 g，郁李仁9 g，火麻仁15 g，炙甘草9 g。患者連續(xù)服用中藥14 d，日1劑，水煎300 ml，早晚各1次，飯后溫服。其他治療與對照組相同。

1.6 觀察指標(biāo)便秘癥狀療效標(biāo)準(zhǔn)[5]：痊愈：證候消失，積分為零，保持 2 周以上；顯效：證候改善明顯，積分降低 2/3 以上，保持 2 周以上；有效：證候好轉(zhuǎn)，積分降低 1/2 以上；無效：證候改善，積分降低未超過1/2。總有效=痊愈+顯效+有效。強(qiáng)阿片類藥物致便秘的伴隨癥狀療效標(biāo)準(zhǔn)[6]：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)。痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%； 無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足 30%。總有效=痊愈+顯效+有效。生活質(zhì)量評分采用KPS評分法，顯效：治療后比治療前提高20分以上；有效：治療后比治療前提高10分以上；穩(wěn)定：治療后比治療前提高不足10分或沒有變化；無效：治療后比治療前下降。

2 結(jié)果

2.1 2組患者便秘癥狀治療效果比較治療14 d后，2組患者癥狀均有緩解，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)果提示益氣增液法可明顯緩解阿片類藥物所致的便秘。見表1。

表1 2組患者便秘癥狀治療效果比較 (例，%)

注：與對照組比較，1)P<0.05

2.2 2組患者便秘伴隨癥狀比較2組患者伴隨癥狀均有改善，治療組效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)果提示益氣增液法在緩解便秘的同時(shí)還可有效改善其伴隨癥狀。見表2。

表2 2組患者便秘伴隨癥狀治療效果比較 (例，%)

注：與對照組比較，1)P<0.05

2.3 2組患者生活質(zhì)量評分比較治療后2組患者的生活質(zhì)量均有明顯提高，且治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表 3。

表3 2組患者生活質(zhì)量比較 (例，%)

注：與對照組比較，1)P<0.05

3 討論

阿片類藥物是治療癌性疼痛的重要藥物。WHO癌痛三階梯原則中指出，中重度癌痛均可用阿片類藥物控制，在有效控制疼痛的同時(shí)，隨之而來的胃腸道反應(yīng)也影響了腫瘤患者的生存質(zhì)量。便秘是阿片類藥物引起的最常見的胃腸道反應(yīng)之一。阿片類藥物相關(guān)便秘的發(fā)生與機(jī)體胃腸道的μ阿片受體密切相關(guān)，該受體主要分布于腸內(nèi)神經(jīng)。腸神經(jīng)系統(tǒng)參與調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動及水液代謝，阿片類藥物結(jié)合μ受體后可以通過調(diào)節(jié)相應(yīng)信號通道活動減慢胃腸傳輸活動、抑制平滑肌松弛，從而導(dǎo)致腸道蠕動功能減弱；此外，阿片類物質(zhì)可減弱消化道分泌功能、增強(qiáng)胃腸道重吸收作用，進(jìn)而引起大便干結(jié)。在以上多種機(jī)制的作用下，阿片類藥物在止痛的同時(shí)可致排便次數(shù)減少、排便困難、大便干結(jié)等癥[3，7-9]。

對于阿片類相關(guān)便秘的治療主要有傳統(tǒng)通便瀉藥的對癥治療以及針對周圍阿片受體的病因治療。常用瀉藥有滲透性瀉藥 (聚乙二醇、乳果糖、山梨醇)、刺激性瀉藥(如大黃、番瀉葉、蘆薈)、潤滑性瀉藥(液體石蠟、甘油和多庫酯多醛及其他植物油)等，長期使用可致嚴(yán)重腹瀉、電解質(zhì)紊亂、影響維生素及微量元素的吸收，甚至損傷腸神經(jīng)導(dǎo)致藥物依賴[10，11]。周圍阿片受體拮抗劑有納絡(luò)酮緩釋劑、甲基納曲酮、阿維莫潘等，該類藥物有引起腹痛、腹瀉、腹脹及眩暈等不良反應(yīng)，且臨床使用較少，因此，臨床療效有待進(jìn)一步觀察[12]。中醫(yī)藥治療阿片類藥物相關(guān)便秘具有獨(dú)特療效，在中醫(yī)辨證施治及基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，通過中藥內(nèi)服、外敷、灌腸、針灸等中醫(yī)特色療法可以很好地緩解阿片類藥物相關(guān)便秘，并改善其伴隨癥狀[13]。

中醫(yī)認(rèn)為腫瘤發(fā)生的主要病機(jī)為正虛邪盛，尤其是對于中晚期腫瘤患者，以正氣不足為主。阿片其性溫燥，氣香擅于走竄，可耗傷人體津液，以致腸道失于濡潤，燥結(jié)內(nèi)生；加之腫瘤患者多患病日久，脾胃受損，脾失健運(yùn)，氣血津液運(yùn)行輸布失司，亦可致腸燥便秘；此外，大部分癌痛患者多已接受放化療，中醫(yī)認(rèn)為化療藥物或放射治療均為火毒，可灼傷人體津液。因此，阿片類藥物相關(guān)便秘的中醫(yī)病機(jī)多以正氣不足無以推動、陰血虧虛無以行舟為主。洪朝金等[14]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)阿片類藥物引發(fā)便秘的證候分布以氣虛、陰虛、氣滯為主。因此，對該類便秘的治療多以益氣增液、潤腸通便為主。

基于以上依據(jù)，我們臨床治療阿片類藥物相關(guān)便秘常用組方藥物為：黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、玄參、杜仲、生地黃、麥冬、郁李仁、火麻仁、炙甘草。方中黃芪、白術(shù)益氣健脾以推動糟粕傳導(dǎo)，《傷寒論》記載：“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”；成無己《注解傷寒論》亦記載：“此小便利，大便硬為津液不足，去桂加術(shù)”；徐靈胎《傷寒論類方》云：“白術(shù)生腸胃之津液”。大量現(xiàn)代藥理研究表明，白術(shù)可以調(diào)節(jié)胃腸蠕動，有雙向調(diào)節(jié)的作用，因白術(shù)有健脾益氣的作用，故可用于各型便秘，尤以虛證便秘為主。當(dāng)歸、生地黃、玄參、麥冬滋陰養(yǎng)血、潤腸通便以增水行舟，郁李仁、火麻仁潤腸通便兼滋陰液，杜仲溫補(bǔ)脾腎、亦可通便，炙甘草益氣補(bǔ)脾、調(diào)和諸藥。諸藥相伍共奏益氣增液、潤腸通便之功。氣虛得以改善則氣的推動作用增強(qiáng)，可改善大腸傳導(dǎo)功能促進(jìn)糞便的排出；氣能行津，可推動津液的生成、輸布，津液有滋潤濡養(yǎng)作用，同時(shí)采用增液之品可濡潤大腸，改善阿片類藥物引起的腸道燥結(jié)之象，起滋水行舟之效，使大腸傳化物之功趨于正常。本研究結(jié)果顯示，對于阿片類相關(guān)便秘的治療采用益氣增液法可扶正祛邪，顯著緩解癌痛患者的便秘及其伴隨癥狀，提高患者生活質(zhì)量，對改善癌痛患者的生存質(zhì)量及原發(fā)疾病的治療有一定的臨床意義。